Опыт применения эпидуральной анестезии при экстренной промежностной уретростомии у котов

УДК 617.711-002-092.9-085:537.636.8

Бадова О.В., Бурцева Т.В., Моисеева К.В. ФГБОУ ВО «Уральский государственный аграрный университет», г. Екатеринбург
Чертыков Д.Г., Ченцова А.Е. ООО «Ветеринарная клиника «Неовит», г. Екатеринбург

Введение. Мочекаменная болезнь (МКБ) относится к ряду самых распространенных и трудно поддающихся лечению заболеваний незаразной патологии, как в сфере медицины, так и ветеринарии. Это заболевание верхних и нижних отделов мочевыводящих путей, характеризующееся гематурией, дизурией, стран-гурией, поллакиурией, уролитиазом, реже уретральной обструкцией, вызванной отеком и спазмом уретры в результате воспаления, уретральными пробками, уролитами и стриктурами. Причинами данного заболевания могут быть: несбалансированный рацион, недостаток витаминов А и D, нарушение кислотно-щелочного равновесия крови и лимфы, генетическая предрасположенность, кастрация в раннем возрасте, ожирение, гиподинамия, а также инфекция мочевых путей, что ведет к нарушениям обмена веществ, при которых наблюдается избыточное выделение с мочой различных продуктов обмена [9].

При тяжелом протекании мочекаменной болезни может наблюдаться уремический синдром кошек (УСК). Синдром выявляется у особей обоих полов, но самцы, вследствие особенностей анатомического строения нижних отделов мочевыводящих путей более предрасположены к данной патологии. У котов УСК чаще характеризуется непроходимостью уретры, вследствие закупоривания мочевыми камнями (уролитами), представляющими собой песок или мелкие кристаллы (в основном встречаются струвиты), реже с примесью сгустков крови и слизи. Закупорка мочеиспускательного канала и повреждение его слизистой оболочки ведет к застою мочи и возникновению вторичной восходящей инфекции мочевыводящих путей. Впоследствии развивается катарально-гнойное воспаление мочевого пузыря (уроцистит) и почечной лоханки (пиелонефрит). Урологический синдром котов при мочекаменной болезни, осложненный острой задержкой мочи, вследствие обструкции уретры резко ухудшает прогноз заболевания [7, 8]. При неразрешенной обструкции уретры летальный исход может наступить по прошествии 48 часов, вследствие постренальной азотемии.

Первостепенной задачей ветеринарного врача является скорейшее восстановление адекватного оттока мочи. Большинство поступающих животных с УСК находятся в тяжелом и крайне тяжелом состоянии с признаками шока 2-3-й степени. В данном состоянии все животные относятся к пациентам 5-й группы анестезиологического риска.

Для устранения обструкции нижних отделов мочевыводящих путей применяют следующие методы: катетеризация мочевого пузыря или оперативное вмешательство (формирование стомы). Однако, около 15-20% животных погибает, вследствие быстро развивающейся азотемии (реже - вследствие разрыва мочевого пузыря), а также стресса, вызванного болевым шоком, еще до проведения манипуляций.

Существует несколько методик оперативного вмешательства для восстановления проходимости мочеиспускательного канала: промежностная и прелонная уретростомии.

В нашей практике чаще используется промежностная уретрос-томия - операция по восстановлению нормального оттока мочи по мочеиспускательному каналу. При данной операции производится удаление узкой части мочеиспускательного канала, расположенной в половом члене и формируется новое мочеиспускательное отверстие с использованием слизистой оболочки уретры тазовой полости. Отрезок мочеиспускательного канала находящийся в просвете таза имеет более широкий просвет, и при присоединении слизистой оболочки тазовой уретры с кожей промежности идет формирование искусственного мочеиспускательного отверстия (стомы) с достаточной шириной для предотвращения нарушения оттока мочи (обструкции).

Цель врача-анестезиолога заключается в подборе оптимального анестезиологического протокола для снижения токсико-химического воздействия лекарственных средств для анальгезии и анестезии [5, 9]. Независимо от способа восстановления оттока мочи в современной практике широко используется общая анестезия на основе пропофола, а также комбинация препаратов: тилетамин и золазепам и довольно редко применяется регионарная эпидуральная анестезия.

Целью исследований стала разработка оптимального протокола анестезии и анальгезии у животных при проведении хирургического вмешательства у пациентов 5-й категории анестезиологического риска (экстренное оперативное вмешательство без предварительного обследования).

Задачи исследования:

• обосновать показания к применению эпидуральной анестезии при данном хирургическом вмешательстве;
• выявить достоинства и недостатки по сравнению с другими методами анестезии и анальгезии, разрешенными к применению в ветеринарной практике;
• провести сравнительный анализ доступных фармакологических препаратов, используемых в современной анестезиологической практике при данных хирургических манипуляциях.

Материалы и методы исследований. Работа была проведена на кафедре инфекционной и незаразной патологии ФГБОУ ВО «Уральский государственный аграрный университет» и на базе отделения хирургии ветеринарной клиники «Неовит» (г. Екатеринбург). В работе использовали клинические исследования и хирургические методы. Всех животных разделили на три группы. В первой и второй контрольных группах применяли тотальную внутривенную анестезию препаратами: первая группа «Проповет» (пропофол) и «Медитин» (медетомидин), вторая группа - «Ксилазин» (ксилазина гидрохлорид) и «Золетил» (тиле-тамин и золазепам). Третьей опытной группе - применили комбинированный анестезиологический протокол «Проповет» и регионарная эпидуральная анестезия (новокаин 2%). Всем животным была проведена промежностная уретростомия, а затем постоперационная интенсивная терапия в условиях стационара.

Результаты исследований и их обсуждение. На базе отделения хирургии ветеринарной клиники «Неовит» за период с января 2017 года по март 2017 года было экстренно проведено 30 промежностных уретростомий у самцов с уремическим синдромом. Выборка животных, а также анестезиологическое пособие выбирались случайно, в зависимости от состояния животного. Всех животных делили на 3 группы (табл. 1).

Первой группе в качестве общей анестезии был использован препарат «Проповет», а для премедикации использовался «Медитин». Действующее вещество проповета - пропофол, оказывающий неспецифическое действие на уровне липидных мембран нейронов ЦНС, вследствие чего идет нарушение работы ионных каналов, в частности, натриевых, потенциирует гамма-аминомасляную кислоту в ГАМ-КА-рецепторе, не оказывает первоначального возбуждающего действия. Медетомидин - действующее вещество «Медитина» относится к стимуляторам а2-адренорецепторов, которые тормозят передачу нервных импульсов за счет конкуренции с норадреналином, вызывает угнетение центральной нервной системы и повышение болевого порога.

Второй группе для премедикации использовали «Ксилазин» и «Зо-летил» для анальгезии. Ксилазина гидрохлорид, входящий в состав препарата «Ксилазин», является антагонистом центральных а2-адре-норецепторов, оказывает седативное, миорелаксирующее и анальге-зирующее действие, стимулирует как центральные, так и периферические а-рецепторы. Препарат «Золетил» состоит из двух действующих веществ: тилетамина и золазепама. Тилетамин - это общий анестетик, вызывающий выраженный анальгетический эффект, но недостаточное расслабление мышц, он не подавляет глоточный, гортанный, кашлевой рефлексы, не угнетает дыхательную систему. Золазепам угнетает подкорковые области мозга, вызывая анксиолитическое и седативное действия, расслабляет поперечнополосатую мускулатуру и усиливает анестетическое действие тилетамина, предотвращает судороги, вызванные тилетамином, улучшает мышечную релаксацию и ускоряет восстановление после наркоза.

Третьей группе в качестве комбинированного анестезиологического протокола использовали «Проповет» и эпидуральную анестезию новокаином 2%. Общее состояние организма животных после оперативного вмешательства оценивали по следующим критериям - уровень дегидратации и появление естественных потребностей организма в питании. Все поступившие в хирургическое отделение животные для экстренного оперативного вмешательства с обструкцией уретры и УСК имели общие отклонения от нормы, такие как: угнетенное состояние, разный уровень дегидратации организма и отсутствие аппетита. Последние два критерия были выбраны для оценки времени реабилитационного периода.

Таблица 1. Восстановление после анестезии в зависимости от выбранного способа

№ группы	Количество животных (n)	Способ анестезии	Время реабилитации
1 (контроль)	10	Медитин – внутривенно, проповет – внутривенно,	36 – 48 часов
2 (контроль)	10	ксилазин, золетил – внутривенно	до 48 часов
3 (опыт)	10	Проповет – внутривенно, эпидуральная анестезия (новокаин 2%)	6-48 часов

Эпидуральная анестезия - один из методов регионарной анестезии, при котором лекарство вводится в эпидуральное пространство позвоночника через катетер или иглу. Инъекция приводит к потере болевой чувствительности (анальгезия), потере общей чувствительности (анестезия) или к расслаблению мышц (миорелаксация) [1, 4]. Механизм действия эпидуральной анестезии связан, преимущественно, с проникновением препаратов через дуральные муфты в субарахноидальное пространство, и вследствие этого блокадой прохождения нервных импульсов (в том числе болевых) по корешковым нервам и далее в спинной мозг [2, 6]. При выполнении эпидуральной анестезии пунктировали эпидуральное пространство в положении животного на боку с умеренно согнутой поясницей. Иглу вводили в сагиттальной плоскости посередине расстояния между остистыми отростками L7 и S1, при необходимости изменяя угол наклона краниально или каудаль-но. Правильное положение иглы идентифицировали по специфическому звуку и сопротивлению при прохождении желтых (междужковых) связок и/или дорсальной продольной связки в момент упора иглы в вентральную стенку спинномозгового канала. Отмечали фасцикулярные подергивания мышц во время введения анестетика, что также является признаком правильной локализации иглы [1, 3, 4, 5].

Препараты, используемые для проведения эпидуральной анестезии:

1. Лидокаин 2% - лекарственное средство, местный анестетик и сердечный депрессант, используемый в качестве антиаритмического средства. Обладает более интенсивным действием и более длительным эффектом, чем новокаин, но продолжительность его действия короче, чем у бупивакаина или ропивакаина, рекомендован в дозах от 2 до 4 мг/кг в зависимости от зоны анальгезии. Применяется только для собак [10].

2. Новокаин 2% - местноанестезирующее средство с умеренной анестезирующей активностью и большой широтой терапевтического действия для кошек в дозе от 1 до 2 мл в зависимости от веса пациента [10].

3. Ропивакаин - местный анестетик амидного ряда, пролонгированного действия. Дозы для животных: от 1 до 2 мл для кошек, от 1 до 5 мл на собаку в зависимости от размера и веса животного.

4. Бупивакаин - лекарственное средство, местный анестетик амидного ряда. Обладает медленно развивающимся эффектом, длительной активностью и более мощным (приблизительно в 16 раз) действием, чем новокаин. Рекомендуемые дозы для животных: кошки - от 1 до 1,5 мл, собаки - от 1 до 3,5 мл в зависимости от размера и веса животного.

В условиях ветеринарной клиники «Неовит» используется раствор новокаина 2%, так как он является наиболее безопасным и доступным препаратом для проведения эпидуральной анестезии у котов и кошек.

Всем поступившим в хирургическое отделение животным была проведена экстренная промежностная (перинеальная) уретростомия. Среднее время оперативного вмешательства составило 40±5 минут. Послеоперационная реабилитация в течение первых 48 часов проводилась в ОРИТ, основное направление, которого: регидратация животного для увеличения перфузии почек путем введения кристаллоидных растворов инфузией с постоянной скоростью. После регидратации следует восполнять потери жидкости, обусловленные постобструктивным диурезом. Разрешение азотемии приводит к снижению постобструктивного диуреза.

Сроки нормализация гидратации, общего состояния и появление физиологических потребностей у контрольных и опытной групп были различны.

У 30% контрольной группы № 1 животных послеоперационный период прошел без осложнении, показатели восстановились в течение первых 24 часов. У 70% животных среднее время восстановления составило 36-48 часов.

У 14% контрольной группы № 2 реабилитация прошла в течение 24 часов. У 57% животных восстановление параметров отмечалось до 48 часов. У 29% животных было отмечено развитие почечного криза.

У 23% животных опытной группы восстановление заняло менее 6 часов, у 54% - улучшение состояния произошло в первые 24 часа. У 23% наиболее тяжелых пациентов реабилитация заняла до 48 часов.

Даже при субъективной оценке показателей, можно предположить, что эпидуральная анестезия благоприятно влияет на дальнейшее восстановление пациента в послеоперационном периоде.

Выводы и рекомендации. Применение эпидуральной анестезии рекомендовано пациентам 5-й группы риска, так как использование более сильных анестетиков может привести к осложнениям вплоть до летального исхода. Главное достоинство эпидуральной анестезии - это доступность используемых лекарственных препаратов, а также адекватная анальгезия и анестезия каудальной части тела животного при проведении хирургических манипуляций животным с обструкцией нижних отделов мочевыводящих путей.

На основании проведенных исследований различных анестезиологических протоколов можно сделать вывод, что использование комбинированного анестезиологического протокола улучшает прогноз заболевания и сокращение периода послеоперационной реабилитации.

Список литературы:

1. Акаевский А.И., Юдичев Ю.Ф., Селезнев С.Б. Анатомия домашних животных. Учебник, Издательство: Аквариум ЛТД, 2014. - 640 с.
2. Джексон М. Ветеринарная клиническая патология. Введение в курс. Издательство: Аквариум ЛТД, 2012. - 348 с.
3. Бетшард-Вольфенсбергер Р., Стекольников А.А., Нечаев А.Ю. Вете-ринар-ная анестезиология. Учебное пособие. — СПб.: СпецЛит, 2015. — 272 с.
4. Пульняшенко П. Р. Анестезиология и реаниматология собак и кошек. Серия: Практика ветеринарного врача. Издательство: Аквариум ЛТД, 2012. - 192 с.
5. Бикхардт К. Клиническая ветеринарная патофизиология. Изд.: Аква-риум ЛТД, 2013. - 288 с.
6. Кирк Р. Бонагура Д. Современный курс ветеринарной медицины Кир-ка. В 2х частях. Издательство: Аквариум ЛТД, 2015. - 1376 с.
7. Хэкетт Т., Маззаферро Э. Экстренная и интенсивная ветеринарная помощь. Техника выполнения процедур. Издательство: Аквариум ЛТД, 2015. - 176 с.
8. Кэррол Г. Анестезиология и анальгезия мелких домашних животных. Издательство: Аквариум ЛТД, 2009. - 294 с.
9. Миколенко О.Н., Ватников Ю.А Анализ проявлений мочекаменной болезни у кошек // Российский ветеринарный журнал. Мелкие домашние и дикие животные. 2015. № 6. С. 14-16.
10. Механикова НП, Позябин С.В. Методология и осложнения эпидуральной анестезии у собак // Ветеринария, зоотехния и биотехнология. 2015. № 1. С. 22-25.

Резюме. При обструкции нижних отделов мочевыводящих путей вследствие мочекаменной болезни, может возникнуть уремический синдром кошек (УСК). При обструкции нижних отделов мочевыводящих путей проводится катетеризация или оперативное вмешательство. Промежностная уретростомия у котов - операция для восстановления нормального оттока мочи по мочеиспускательному каналу. Целью исследования являлась разработка оптимального протокола анестезии и анальгезии животных при экстренном оперативном вмешательстве без предварительного обследования. В процессе работы проанализирован перечень лекарственных препаратов для общей и местной анестезии, отработана техника выполнения эпидуральной анестезии. Исследование проводилось на кафедре инфекционной и незаразной патологии Уральского государственного аграрного университета и на базе отделения хирургии ветеринарной клиники «Неовит». Животных разделили на три группы со следующими анестезиологическими пособиями: проповет и медитин, ксилазин и золетил, проповет и эпидуральная анестезия. Всем животным была проведена промежностная уретростомия, а затем постоперационная интенсивная терапия в условиях стационара. Для оценки эффективности анестезиологического протокола сравнивали сроки нормализация гидратации, общего состояния и появление физиологических потребностей у контрольных и опытной групп. В третьей опытной группе выявлены самые короткие сроки реабилитации животных, по сравнению с первой и второй контрольными группами. Соответственно можно предположить, что эпидуральная анестезия благоприятно влияет на восстановление жи вотных в послеоперационном периоде. В ходе исследования было доказано, что использование проповета и эпидуральной анестезии пациентам 5 группы риска способствует улучшению прогноза заболевания и укорочению периода послеоперационной реабилитации.

Ключевые слова: кошка, эпидуральная анестезия, острая задержка мочи, мочекаменная болезнь, урологический синдром кошек, промежностная урет-ростомия, стома, отток мочи, оперативное вмешательство, реабилитация.

Сведения об авторах:

Бадова Ольга Викторовна, кандидат ветеринарных наук, доцент кафедры инфекционной и незаразной патологии ФГБОУ ВО «Уральский государственный аграрный университет»; 620075, г. Екатеринбург, ул. К. Либкнехта, д. 42; тел.: 8-343-2214024.

Бурцева Татьяна Владимировна, кандидат педагогических наук, доцент кафедры инфекционной и незаразной патологии ФГБОУ ВО «Уральский государственный аграрный университет»; 620075, г. Екатеринбург, ул. К. Либкнехта, д. 42; тел.: 8-343-2214024.

Моисеева Ксения Викторовна, ассистент кафедры инфекционной и незаразной патологии ФГБОУ ВО «Уральский государственный аграрный университет»; 620075, г. Екатеринбург, ул. К. Либкнехта, д. 42; тел.: 8-343-2214024; e-mail: +79530475887@yandex.ru.

Чертыков Данил Германович, врач-анестезиолог, хирург-эндоскопист ООО «Ветеринарная клиника «Неовит»; 620000, г. Екатеринбург, ул. Белинского, д. 112; тел.: 8-343-2577022.

Ответственный за переписку с редакцией: Ченцова Анастасия Евгеньевна, врач-хирург ООО «Ветеринарная клиника «Неовит»; 620000, г. Екатеринбург, ул. Белинского, д. 112; тел.: 8-343-2577022; e-mail: myishin-da@rambler.ru.

	Полезные ссылки
Департамент ветеринарии Краснодарского края Ассоциация Практикующих Ветеринарных Врачей