Чрескостный остеосинтез у собак при множественных травмах таза с переломами подвздошных костей

УДК [636.7: 616.718.11: 616.718.19]-001.5-089.227.84-092.9

Антонов Н.И. ФГБУ "Российский научный центр "Восстановительная травматология и ортопедия"
им. академика Г.А. Илизарова" Минздрава России, г. Курган

Введение. Подвздошные кости, соединяясь посредством крестцово-подвздошных и тазобедренных суставов с позвоночным столбом и тазовыми конечностями, несут основную нагрузку, являясь самыми мощными костями таза [6]. Тело подвздошной кости по строению близко к трубчатой кости: округлая форма в поперечнике, компактное вещество, питательное отверстие, мозговая полость, содержащая красный костный мозг и внутренние питающие кровеносные сосуды [3, 4]. Переломы подвздошной кости в составе множественной травмы таза приводят к нарушению целостности тазового кольца с высоко травматичным смещением отломков, сопровождающимся значительными болевыми ощущениями. Отсутствие оперативного лечения с восстановлением формы таза приводит к инвалидности животного с большой вероятностью возникновения стойких локальных патологических состояний.

Цель работы - проанализировать результаты рентгенографических исследований и клинических наблюдений при переломах подвздошной кости у собак.

Материалы и методы исследования. Исследованы рентгенограммы 214 собак, с повреждениями таза, наблюдавшихся в клинике животных РНЦ ВТО им. акад. Г.А. Илизарова и ряда ветеринарных клиник города Кургана в период с 1992 по 2016 годы. Методом чрескостного остеосинтеза таза прооперировано 54 собаки - это представители 17-ти пород, метисы и беспородные.

Результаты и их обсуждение. Единичная травма таза определена нами в 3,5% случаев, а множественная травма в 96,5% (из них два места повреждения в 9%, три и более в 87,5%). Переломы подвздошной кости (далее, ПК) встречаются в 54% случаев (114 из 214). Единичную травму ПК наблюдали в 3% случаев (6 из 214), множественную травму с ПК в 51% (108 из 214). Переломы тела ПК выявлены 2Ь у 90 собак, переломы крыла ПК у 26 собак. Косые переломы тела ПК встречаются в 80% случаев, а поперечные в 20%. Оскольчатые переломы ПК наблюдали в двух случаях. Линия перелома тела ПК чаще всего расположена в области крыла и средней трети тела ПК от краниовентрального уровня до каудодорсального (рисунок 1 а). Переломы обеих ПК встречали в 12% случаев у 14 собак. Переломы ПК при единичной травме у 6 собак локализовались в 1 случае на крыле и в пяти случаях на теле кости. Возраст собак с переломами ПК в 50% случаев, на момент травмы, был не более одного года. Собаки, как породистые, так и беспородные малых размеров (вес до 13 кг) чаще всего подвержены травмам таза.

Переломы таза в условиях множественной травмы, как правило, не стабильные. При переломах ПК смещение отломков происходит в 97% случаев. Смещение каудального отломка ПК при одномоментном вывихе в противоположном крестцово-подвздошном суставе или при разрыве тазового симфиза, или переломах лонной и седалищной костей, чаще всего, происходит по ширине и длине медиально в краниальном направлении от удара сбоку. Смещение отломка ПК латерально бывает значительно реже (рисунок 1 б).

Нередки случаи переломов ПК без смещения, когда на рентгенограммах, выполненных после травмы линия излома едва заметна (рисунок 1 в). Однако впоследствии, когда собака отходит от шока и у неё снижаются болевые ощущения и она начинает ходить, тогда и происходит смещение отломков.

а б в г

Рис. 1. Переломы подвздошной кости у собак при множественной травме таза: а - косой двусторонний перелом ПК со смещением по длине у пинчера; б - косой двусторонний перелом ПК со смещением по длине и ширине у шелти; в - множественная травма таза, стрелкой справа обозначен перелом ПК без смещения у далматинца; г - результат консервативного лечения через год после перелома ПК, лонной и седалищной кости у таксы (рентгенограммы таза: а - в боковой проекции, б, в, г - в прямой проекции)

Вследствие смещения отломка медиально в краниальном направлении нередко происходит травма седалищного нерва, а также стволов пояснично-крестцового сплетения [12, 13, 14, 15]. Полного перерыва нервов тазовой полости у собак не наблюдали, однако признаки нейропраксии и аксонотмезиса, как правило, всегда появляются при переломах ПК со смещением, как в медиальном, так и в латеральном положении каудального отломка. В одном случае, при множественной травме таза с переломом ПК выявили повреждение мочевого пузыря. При отсроченной репозиции переломов ПК в сроки более 7 суток помимо интерпозиции мягких тканей происходит обрастание соединительной тканью краниального отломка ПК, при этом конец каудального отломка остаётся оголённым.

Восстановление целостности ПК оперативным методом при наличии смещения в медиальном направлении не должно подвергаться сомнению, так как смещённый фрагмент уменьшает объём полости таза, сдавливает прямую кишку, травмирует нервы и может привести к блокировке, краниальным отломком, тазобедренного сустава. В одном случае через 1 год после травмы таза у собаки мы наблюдали сужение тазового кольца, приведшее к полной непроходимости в прямой кишке, изменениям походки и постава тазовых конечностей, а так же деформации как собственно таза, так и позвоночного столба (рисунок 1 г). Кроме того, консервативное лечение, предполагающее ограничение подвижности собаки в течение 1-2-х месяцев на практике в домашних условиях, как правило, не выполняется.

Для фиксации отломков ПК используют накостные реконструктивные пластины, винты, проволоку, спицы Киршнера и различные компановки устройств внешней фиксации спицевого или стержневого типа [1, 6, 7, 10]. Накостные пластины неплохо фиксируют отломки подвздошной кости, однако есть сообщения о ятрогенных повреждениях седалищного нерва у собак [11]. Оперативный доступ к отломкам, репозиция и установка пластины, достаточно травматичны [6]. Кроме того фиксация таза в целом нередко игнорируется. При этом нестабильность в области перелома лонной и седалищной кости может быть причиной повреждения запирательного нерва и как следствие полной атрофии приводящих мышц бедра [2]. При лечении собак с множественными нестабильными повреждениями таза и ПК, в частности наш выбор, остановился на чрескостном остеосинтезе.

На операционном столе собаку укладываем на живот, все конечности фиксируем в жёстком напряжении, особенно тазовую конечность со стороны повреждения таза. Между столом и животом собаки помещаем валикоподобный предмет, для выравнивания оси позвоночного столба параллельно столу. Оперативный доступ при чрескостном остеосинтезе таза выполняем рационально - для частично визуального и тактильного контроля репозиции отломков и их фиксации.

Доступ к отломкам при переломах ПК осуществляем с латеральной поверхности. Начинаем в проекции каудального дорсального подвздошного гребня тазовой кости в виде прямого разреза до проекции латеральной площадки прямой мышцы (головки) бедра на поверхности каудальной трети тела подвздошной кости. Рассекаем кожу, подкожную клетчатку и фасцию, отводим вентрально среднюю ягодичную мышцу, дорсально поверхностную ягодичную мышцу, грушевидную мышцу и разделяем по вдоль глубокую ягодичную мышцу [5]. Репозицию у собак малых и средних размеров осуществляем либо однозубым крюком, установив его на дуговую линию в месте сращения подвздошной и лонной костей, либо захватываем цапкой ветвь седалищной кости. После вытяжения отломки ставим в нормальное положение и скрепляем костодержателем, затем проводим 1-2 спицы нужного диаметра в дорсовентральном направлении через оба отломка. Далее проводим консольные спицы в краниальный и каудальный отломки. Как правило, это крыло ПК и седалищная кость. Все спицы напрямую или посредством кронштейнов крепим на внешней опоре, состоящей из прямой и изогнутой планки, установленных соответственно контуру таза собаки (рисунок 2 б). Опору устанавливаем вдоль оси тазовой кости в сагиттальной плоскости. В случаях нестабильной или множественной травмы фиксируем и вторую тазовую кость подобным образом. Опоры для жёсткости соединяем между собой двумя резьбовыми стержнями. Клинический пример: собака метис в возрасте 4-х лет, вес 5 кг, поступила с множественной травмой таза (рисунок 2 а). Репозиция отломков ПК выполнена вручную через латеральные доступы. Сквозь дорсальные подвздошные гребни крыльев ПК провели спицу, свободные концы которой загнули вверх под прямым углом - П-образно (рисунок 2 б). При использовании реперных спиц или стержней-шурупов, необходимость в П-образной спице отпадает. Срок фиксации внешней конструкцией составил 45 суток.

а б

Рис. 2. Травма таза и чрескостный остеосинтез у собаки: а - рентгенограмма таза в прямой проекции после травмы; б - рентгенограмма таза в боковой проекции во время остеосинтеза на 40-е сутки

У собак крупных размеров или у собак с отсроченной репозицией скелетное вытяжение отломков осуществляем по методу Г.А. Илизарова [8]. Фиксация таза заключается в установке полукольце-вой опоры, закреплённой на спицах, проведённых через крылья ПК и тело седьмого поясничного позвонка или тело первого крестцового позвонка [10]. Седалищные кости фиксируем спицами или/и стержнем-шурупом и крепим к опорам дугообразной формы с последующим соединением их с полукольцевой опорой двумя резьбовыми стержнями. Репозицию отломков выполняем с помощью дистракции. после чего соединяем их двумя спицами, проведёнными перпендикулярно линии перелома. Клинический пример: беспородная собака в возрасте 2-х лет, вес 20 кг, на 1-м месяце щенности с множественной травмой таза давностью 7 суток (рисунок 3 а). После проведения и фиксации спиц полукольцевая опора на краниальной части таза и опора из двух изогнутых пластин на каудальной части таза были соединены двумя резьбовыми стержнями, затем была выполнена одномоментная открытая аппаратная репозиция отломков путём дистракции на 4 см. После сопоставления отломков, перпендикулярно линии перелома, провели две консольные спицы. Далее верхний резьбовой стержень был заменён на планку, к которой фиксировали консольно проведённые спицы (рисунок 3 б). Через месяц после операции собака благополучно ощенилась восемью щенками и самостоятельно всех выкормила. Срок фиксации составил 70 суток в связи с физиологическим истощением организма.

а б

Рис. 3. Травма таза и чрескостный остеосинтез у собаки: а - рентгенограмма таза в прямой проекции после травмы; б - рентгенограмма таза в боковой проекции во второй половине щенности на 30-е сутки остеосинтеза

При поперечных переломах тела ПК осуществляют ретроградное введение спицы. Спицу с помощью дрели проводят из раны, на уровне перелома сначала между кортикальными слоями крыла ПК, пока она не будет выступать на 5-10 см. С помощью крючков, зажимов или костодержателей отломки сопоставляют в ране и в обратном направлении сверху вниз погружают спицу в костномозговой канал тела ПК. При поперечных или косопоперечных переломах ПК вблизи суставной впадины у собак крупных и средних размеров возможно ретроградное введение спицы в каудальный отломок вдоль оси суставной впадины и тела седалищной кости с последующим проведением назад в краниальный отломок.

Методом чрескостного остеосинтеза таза нами прооперировано 54 собаки с переломами костей и повреждениями сочленений таза, из них у 35 собак, наряду с другими повреждениями, имелись переломы подвздошной кости. Срок фиксации при переломах костей таза у собак в возрасте до одного года в среднем составил - 40±10 суток, у собак старше одного года - 60±20 суток. Срок фиксации свыше 60-ти суток был, как правило, у старых собак, беременных, истощённых или с сочетанной травмой. Сроки восстановления ПК в клинике подтверждают экспериментальные данные репаративной регенерации при косопоперечных переломах ПК у собак в условиях внешней аппаратной фиксации. На 28-е сутки фиксации в эксперименте наблюдали волокнисто-соединительнотканно-хрящевое сращение перелома. К 42-м суткам фиксации аппаратом активируется процесс десмального и эндохондрального остеогенеза. К 72 суткам формируется костное сращение отломков тела ПК [7, 9].

Двигательная и опорная функции тазовых конечностей при односторонних переломах ПК у собак начинают проявляться и восстанавливаться в среднем на третий день после операции, а при двусторонних переломах, осложнённых травмой пояснично-крестцового сплетения через одну - три недели. Длительное восстановление функций тазовой конечности, более двух месяцев, после оперативного вмешательства наблюдали в 1 случае при переломе ПК двухнедельной давности с медиально-краниальным смещением отломка.

Выводы. Собаки с нестабильными переломами подвздошной кости нуждаются в оперативном восстановлении из-за наличия болевого синдрома и угрозы дальнейших смещений отломков и соответственно травм окружающего их органокомплекса. Рациональный доступ и внешний чрескостный остеосинтез позволяют выполнять точную ручную или аппаратную репозицию с надёжной малоинвазивной фиксацией отломков.

Список литературы:

1. Антонов Н.И. Анатомическое обоснование применения устройства внешней фиксации спицевого типа для лечения переломов седалищной кости и суставной впадины у собак / Н. И. Антонов // Ветеринарный доктор. - 2008. - № 9. C. 9-12.
2. Антонов Н.И. Повреждение запирательного нерва при переломах седалищной кости у собак / Н.И. Антонов // Ветеринарный доктор. 2008. №8. С. 27-29.
3. Антонов Н.И. Кровоснабжение тазовой кости собаки / Н.И. Антонов, В.С. Бунов // Ветеринарная клиника. 2013. №7-8. С. 19-20.
4. Антонов Н.И. Остеометрические параметры тазовой кости собаки / Н.И. Антонов // Ветеринарная клиника. 2016. №10. С. 6-10.
5. Антонов Н.И. Рациональные оперативные доступы при открытой репозиции и внешнем чрескостном остеосинтезе тазовых костей у собак / Н.И. Антонов, Н. А. Слесаренко, В. В. Краснов // Первый евразийский ветеринарный конгресс. - Алматы, 2007. C. 43-45.
6. Денни Х.Р. Ортопедия собак и кошек / Х.Р. Денни, С.Д. Баттервоф; пе-рев. с англ. М. Дорош, Л. Евелева. - М.: ООО "АКВАРИУМ БУК", 2004. - 696 с.
7. Контроль репаративной регенерации при переломе тела подвздошной кости у собак / С.В. Тимофеев, К.П. Кирсанов, Н.М. Мельников, Ю.А. Сорокин // Ветеринария. 2002. № 8. С. 52-56.
8. Регенерация поясничного позвонка собаки в условиях фиксации позвоночника аппаратом Илизарова / ГА. Илизаров, А. М. Мархашов, П.И. Коваленко, И.А. Имерлишвили // Метод Илизарова: теория, эксперимент, клиника: тез. докл. Всесоюз. конф., посвящ. 70-летию ГА. Илизарова. - Курган, 1991. C. 379-381.
9. Сращение нестабильных переломов костей таза в условиях внешней аппаратной фиксации (экспериментально-морфологическое исследование) / А.М. Чиркова, Т.А. Силантьева, К.П. Кирсанов, Н.М. Мельников, С.А. Кубрак // Ортопедия, травматология и протезирование. 2000. №2. С. 144.
10. Топографо-анатомическое обоснование внешней аппаратной фиксации таза и крестца экспериментальных животных / В.И. Шевцов, К.П. Кирсанов, И.А. Меньшикова, Н.М. Мельников // Гений Ортопедии. 1999. № 2. С. 43-46.
11. Iatrogenic Sciatic Nerve Injury in Eighteen Dogs and Nine Cats (19972006) / F. Forterre [et al.] // Vet. Surg. 2007. Vol. 36. P. 464-471.
12. Jacobson A., Schrader S. C. Peripheral nerve injury associated with fracture or fracture- dislocation of the pelvis in dogs and cats: 34 cases (19781982) // J. Am. Vet Med. Assoc. 1987. Vol. 180. P. 569-576.
13. Greg Harasen. Pelvic fractures. Can Vet J. 2007 Apr; 48(4): 427-428.
14. Gait analysis in dogs with pelvic fractures treated conservatively using a pressure-sensing walkway / Vassalo F.G., Rahal S.C., Agostinho F.S., Mamprim M.J., Melchert A., Kano W.T., dos Reis Mesquita L., Doiche D.P. // Acta Vet Scand. 2015 Oct 5;57:68.
15. Sharp N. J. Neurological deficits in one limb // Jn: Weheler SJ (Ed). Manual of Small Animal Neurology, 2 end. Cheltenham; BsAVa, 1995. P. 159-178.

Резюме. Исследования рентгенограмм таза 214 собак выявили, что переломы таза в 96,5% случаев являются множественной травмой. Переломы подвздошной кости встречаются в 51% случаев множественной травмы таза. Косые переломы тела подвздошной кости составляют 80% от всех её переломов. Как правило, отломки подвздошной кости смещаются, вызывая сужение просвета таза, значительные болевые ощущения и повреждения органов и структур тазовой полости. Смещения каудального отломка подвздошной кости в медиальном и краниальном направлении чревато повреждением нервных стволов пояснично-крестцового сплетения. 54 собаки с переломами подвздошной кости были прооперированы методом чрескостного остеосинтеза. Во время остеосинтеза осуществляли ручную и/или аппаратную репозицию отломков посредством рационального латерального доступа к телу подвздошной кости. Отломки и таз в целом фиксировали спицами и стержнями-шурупами, закрепляемыми на внешних опорах в виде планок или полуколец из комплекта аппарата Илизарова. Срок фиксации при переломах костей таза у собак в возрасте до одного года в среднем составил - 40±10 суток, у собак старше одного года - 60±20 суток. Внешний управляемый чрескостный остеосинтез вместе с рациональным оперативным доступом позволяет эффективно осуществлять лечение собак с множественными повреждениями таза и обеспечивает сохранение функций и целостность окружающего органокомплекса, стабильность между отломками и соответственно исключает затягивание процесса восстановления повреждённых структур.

Ключевые слова: собака, подвздошная кость, таз, перелом, травма, отломки, латеральный оперативный доступ, репозиция, фиксация, чрескостный остеосинтез.

Сведения об авторе: Антонов Николай Иванович, кандидат биологических наук, научный сотрудник ФГБУ "Российский научный центр "Восстановительная травматология и ортопедия" имени академика Г.А. Илизарова" Министерства здравоохранения Российской Федерации"; 640014, г. Курган, ул. М. Ульяновой, 6; тел.: 8-3522-45-41-71; e-mail: aniv-niko@mail.ru - ответственный за переписку с редакцией.

	Полезные ссылки
Департамент ветеринарии Краснодарского края Ассоциация Практикующих Ветеринарных Врачей