Хирургический метод коррекции пателлярной нестабильности у собак карликовых пород

Титов А.П., ветеринарный врач
Ветеринарная клиника "Центр" г. Москва

Пателлярная нестабильность - это патологическая подвижность коленной чашки в горизонтальной плоскости относительно нормального физиологического положения в желобе блока бедренной кости. Она является лидирующим этиологическим фактором при хромоте собак карликовых пород.

Данная патология может быть как травматического происхождения, так и возникать на фоне возрастных изменений, бактериальных инфекций, ведущих к разрушению хрящевых тканей суставов. Однако в подавляющем большинстве случаев пателлярная нестабильность - следствие метаболических нарушений при формировании костных структур тазовых конечностей. Все вышеперечисленные факторы опосредованно влияют на правильность постановки конечности и, как следствие, изменение векторов нагрузки на коленный сустав и коленную чашку в частности.

В настоящее время практикующие ветеринарные врачи все чаще сталкиваются с проблемой пателлярной нестабильности у собак. Это связано с возросшей популярностью карликовых пород собак и недостаточно строгим ограничением в разведении животных, подверженных генетически наследуемым патологиям. Важно отметить, что вывих коленной чашечки не самостоятельное заболевание, а следствие того или иного нарушения строения окружающих структур, что, безусловно, дает право рассматривать пателлярную нестабильность ничто иное, как симптом целого ряда патологий тазовой конечности.

АНАТОМИЯ

Коленная чашка - наиболее крупная сесамовидная кость в организме. Она представляет собой окостенелый фрагмент сухожилия головки четырехглавой мышцы. Сухожильные тяжи четырехглавой мышцы сходятся на коленной чашке и далее в виде связки коленной чашки прикрепляются к большеберцовой шероховатости. Выпуклая суставная поверхность коленной чашки четко совпадает с углубленной поверхностью блока бедренной кости.

Коленная чашка - пассивная структура организма и ее роль заключается в создании необходимого угла по проксимально-дистальному ходу анатомического строения флексаторного аппарата коленного сустава и связанных с ним структур для увеличения коэффициента полезного действия при работе четырехглавой мышцы. Необходимым условием для полноценного и правильного функционирования коленного сустава является анатомически ровное и прямое строение бедренной и большеберцовой костей, обеспечивающее отсутствие патологических медиально или латерально направленных на коленную чашечку сил. Недостаточное развитие желоба блока бедренной кости и отсутствие должной статистической функции со стороны суставной капсулы и окружающих коленную чашку связок, являются непосредственной причиной вывихов. (1)

Очевидно, что нормальная пателлярная стабильность - результат как здоровых статических ограничений (таких как нормальное строение бедренной структуры и уравновешенная напряженность в пределах пателло-бедренных связок и суставной сумки) так и динамических ограничений (отсутствие латерально и медиально направленных сил при работе четырехглавого мускула).

Механическая теория выравнивания заявляет, что надлежащее анатомически ровное строение комплекса "квадрицепс - коленная чашка" по отношению к соответствующему нормальному строению бедренной и большеберцовой костей поддерживает пателлярную стабильность. Когда четырехглавый мускул сокращается, он стремится сформировать прямую линию с коленной чашечкой. Если продольная ось четырехглавого мускула не соответствует бедренному желобу и есть нарушение в мускульных силах, приложенных к коленной чашке, это несоответствие вызывает медиально направленное смещение коленной чашки во время мускульного сокращения. В случаях здорового статического ограничения, незначительное нарушение в направлениях динамических нагрузок может быть допущено без серьезной угрозы вывиха. Однако когда статические ограничения являются первично или вторично патологическими и недостаточными, можно с большой вероятностью ожидать развитие вывиха. (1,2,6)

Чрезмерная бедренная варусная деформация, поворот вовнутрь и вальгус большеберцовой кости являются доминирующими причинами формирования нарушения физиологически корректного выравнивания структур коленного сустава. (Рисунок 1)

Рисунок 1. Слева - костно-мышечной аппарат  тазовой конечности находится в нормальном физиологическом положении, располагаясь на прямой линии. Справа - поворот конечности в медиальном направле­нии, варус бедренной кости и вальгус большеберцовой кости в комплексе смещает коленную чашку вслед за из­менением вектора нагрузки на комплекс экстензоров коленного сустава. 1 - бедро; 2 - коленная чашка; 3-голень

Степень отклонения комплекса четырехглавого мускула и коленной чашки по отношению к нижележащими костями может быть оценена углом четырехглавого мускула (Q-угол). (Рисунок 2) Чтобы измерить Q-угол, прямую линию нужно провести через основание прямой мышцы бедра (крепится на краниальной части вертлужной впадины) к центру бедренного блока. Вторая линия проводится из центра бедренного блока к большеберцовой шероховатости. Угол Q сформирован между этими двумя линиями. Вальгусная деформация большеберцовой шероховатости, независимо от причины, приводит к изменению Q-угла. (1)

Рисунок 2. Слева - стрел­кой показано смещение коленной чашки в меди­альном направлении. Справа - значение угла Q при имеющимся вывихе. 1,2,3 - точки формирова­ния прямых для вычисле­ния Q-угла

Значение Q-угла не является точным диагностическим признаком степени пателлярной нестабильности, но является сопутствующим или предрасполагающим признаком изучаемой патологии.

Существует 4 стадии вывиха коленной чашки:

1 стадия - коленная чашка может быть принудительно смещена медиально когда коленный сустав выпрямлен. Клинические признаки в виде внезапных непродолжительных болевых ощущений собаки, сопровождающихся хромотой и боязнью наступать на патологическую конечность, не выражены или проявляются редко.

2 стадия - наблюдаются самопроизвольные вывихи с невыраженной болезненностью. Животное старается не опираться на конечность, пропускает шаг, который приходится на патологическую конечность, держит ее в полусогнутом положении. На этой стадии можно заметить небольшие изменения в строении костей, заключающиеся в варусной деформации бедренной кости с внутренним поворотом большеберцовой кости и, соответственно, ее гребня. Вывихнутая принудительно коленная чашка не возвращается назад, но при сгибании коленного сустава встает на место.

3 стадия - коленная чашка постоянно в вывихнутом состоянии, но ее можно принудительно вернуть на место латерально направленным приложением силы. Изменения костных структур представлены более значительно. Они включают в себя заметное внутреннее вращение большеберцовой кости, S-образный изгиб по ходу дистальной части бедренной и проксимальной части большеберцовой костей. Иногда при этой степени вывиха животные ходят "вприсядку", обусловлено это тем, что конечность, вовлеченную в патологический процесс из-за болевых ощущений при нагрузке они держат в полусогнутом медиально развернутом состоянии. Если заболевание носит продолжительный характер можно заметить атрофические изменения в строении мускулатуры конечности.

4 стадия - состояние перманентного невправляемого вывиха. Большеберцовая кость повернута медиально на 60-90 градусов в саггитальной плоскости. Если не исправить эту патологию, то с возрастом произойдет необратимое перестроение окружающих костей и связок.

Встречаются случаи, когда у животных даже с четвертой степенью вывиха не проявляется клиническая симптоматика.

Оценка скелетно-мышечного состояния пациента с предполагаемым вывихом коленной чашки начинается с оценки опи-рательной способности при естественной нагрузке. Следует обратить внимание на перманентное положение коленной чашки. Крепитация при смещении коленной чашки во время пателляр-ного вывиха при работе коленного сустава указывает на эрозию суставного хряща. Вальгусная деформация бедренной кости, варус большеберцовой кости, поворот конечности внутрь являются образующими факторами для медиального МКВЧ. Оценку выравнивания гребня большеберцовой кости относительно продольной оси конечности проводят в проксимально-дистальном направлении. Положение коленной чашки на рентгеновском снимке может быть нормальным у собак с 1 или 2 степенью вывиха. На рентгенограмме также оценивают наличие/степень развития остеоартритов и ортопедическую правильность структур тазовых конечностей. (5)

Для точной оценки требуется рентгенограмма коленных суставов в вентро-дорсальной проекции (в положении на спине с вытянутыми конечностями). Для получения максимально качественного изображения и повышения информативности рентгеновских снимков рекомендуется проведение исследования под общей анестезией. Малейшие погрешности в положении собаки при выполнении снимка могут значимо изменить изображение скелетных структур, что приведёт к неправильному толкованию полученных на рентгенограмме данных. Возможно проведение исследования непосредственно перед операцией, что позволяет свести до минимума кратность введения животного в наркоз.

Хирургическое исправление пателлярной нестабильности требует перестройки всего механизма экстензора коленного сустава. (2)

Проводится перенос бугра большеберцовой кости и стабилизация коленной чашки в желобе бедренной кости за счет его углубления и увеличения упругости капсулы сустава и латеральных связок коленной чашки посредством дубликатуры суставной капсулы.

Артротомия позволяет провести ревизию состояния суставных поверхностей и установить достаточность углубления бедренного желоба. Швы, накладываемые на латеральную часть суставной сумки, также служат стабилизирующим фактором. (1)

Хирургическая коррекция выполняется в спинном лежачем положении.

Оперативный доступ рекомендовано делать немного ме-диальнее относительно гребня большеберцовой кости, в дальнейшем это предупреждает наложение операционных швов на стабилизирующую спицу.

Производится парапателлярная латеральная артротомия.

Части животных показана транспозиция шероховатости большеберцовой кости.

Техника транспозиции шероховатости большеберцовой кости.

При проведении операции производится субпателлярный доступ каудальнее бурсы прямых связок коленной чашки к проксимальной части шероховатости. Далее нужно сместить латерально краниальную большеберцовую мышцу. Главная задача - отделить фрагмент гребня большеберцовой кости параллельно диафизу. Для лучшей васкуляризации и для большей стабильности рекомендовано не отделять фрагмент от кости полностью, а переносить, сохраняя его связь с гребнем дистальнее. (1,2,3)

В месте, к которому фиксируется бугор, рекомендовано нарушить целостность надкостницы распатором, это приводит к ускорению формирования костной мозоли и, как следствие, ускоряет процесс заживления. Далее шероховатость фиксируется спицей. (Рисунок 3)

Рисунок 3. Транспозиция шероховатости. А-отделение фрагмента большеберцового гребня. В-фиксация спицей. 1 - бедренная кость. 2 - Коленная чашка. 3 - Большеберцовая шерохова­тость. 4 - Фиксирующая спица

При наличии девиации шероховатости большеберцовой кости транспозиция обеспечивает коррекцию выпрямления вектора нагрузки четырехглавой мышцы бедра так, что коленная чашечка становится на одну линию с дистальной частью бедренной кости, а не медиально по отношению к ней. В ходе операции можно четко увидеть степень медиальной девитации пателлярной связки. При этом углубление блока коленной чашки бедренной кости может быть достаточно развито, и увеличения глубины не требуется.

При ушивании операционной раны первый ряд швов накладывается в виде горизонтальных матрацных, второй, более медиальный, состоит из узловых. (3)

У некоторых животных имеет место недостаточная глубина желоба блока бедренной кости. Существуют два способа решения данной проблемы. Важно заметить, что глубина желоба должна умещать в себя минимум половину высоты коленной чашки в поперечном сечении. (3)

В первом случае, углубление в субхондральную костную ткань производится фрезой (распатором), этот метод не предполагает сохранения хрящевой поверхности, ее успешно замещает вновь образуемая фиброзная ткань. (Рисунок 4)

Рисунок 4. Углубле­ние желоба блока бедренной кости фрезой. 1 - Бедренная кость. 2 - Углубленный же­лоб блока бедренной кости. 3 - Большеберцовая кость

Опорная способность возвращается к животным в среднем через 6-7 недель.

Второй способ называется V-образной сулькопластикой и подразумевает сохранение гиалинового хряща суставной поверхности.

Операция проводится на субпателлярной поверхности бедренной кости, коленную чашку смещают медиальнее и производят два параллельных диафизу надпила, направленных в одну точку в глубине кости. Ориентирами для надпилов являются 4 точки: вершина медиального гребня блока бедренной кости(А), точка на середине краниальной части межмыщелко-го желоба(Э), вершина латерального гребня блока бедренной кости(В), точка на середине бедренной кости на субпателлярной поверхности(С). (Рисунок 5)

Рисунок 5. Е - отделен­ный V-образный фрагмент бедренной кости

В случае недостаточной стабильности V-фрагмента в бедренной кости производится удаление части верхушки фрагмента. (Рисунок 6)

Рисунок 6. A - V-образный фрагмент недостаточно углублен. В - Углубление желоба за счет удаления верхушки фрагмента (С)

Давление, оказываемое надлежащими структурами а также сила трения, возникающая между бедренной костью и клиновидным фрагментом исключают необходимость в фиксации. (4)

К животным, прооперированным данным способом быстрее возвращалась опорная функция. (1)

Логично предположение, что у собак карликовых пород за счет маленькой нагрузки на сустав не имеет принципиального значения выбор способа сулькопластики, но скорость заживления и сохранение естественной физиологической структуры склоняет чашу весов на сторону V-сулькопластики. (2)

Использовать оперативный метод лечения нужно только при явной угрозе нормального функционирования конечности, а также при болевых ощущениях животного. В ином случае, медиальный вывих коленной чашки не является поводом для проведения оперативного вмешательства. Необходимо информировать владельцев о наличие МВКЧ у их питомцев и вероятности возникновения в будущем симптомов, мешающих нормальной и полноценной жизнедеятельности животных.

Углубление познаний в области патологий коленного сустава и ортопедии в целом, практическое применение накопленных знаний и приемов хирургического лечения, и, особенно, грамотное и добросовестное отношение к канонам разведения - необходимые меры в условиях роста популяции животных подверженных данному заболеванию пород для снижения количества встречающихся случаев заболевания и для повышения качества лечения животных.

Список литературы

1. "Current Techniques in small animal Surgery" fourth edition, M.Joseph Bojrab, 1998;
2. "Textbook of small animal Surgery" third edition, Douglas Slatter, 2003
3. "Ортопедия собак и кошек", Хемиш Р. Денни, Стивен Дж. Баттервоф, 2004
4. "Injury to the patella and the patellar ligaments in dogs and cats. Rupture of the patellar ligament", Brunnberg, Dur, Knospe, 1992
5. "Lag screw fixation of a patellar fracture", Betts, Walker, 1975
6. "Joints and joint disease. In Canine Orthopedics", Bennett,1990

Ключевые слова: Транспозиция шероховатости большеберцовой кости, медиальный вывих коленной чашки, суль-копластика

Summary

In my article some ways of surgical treatment of a medial dislocation of a knee cup are described. I have collected together opinions of several authors. Veterinary surgeons of all world use all ways of patellar luxation successfully for a long time. The primary goal of my article to help with a choice of the most suitable and least travmatic way of the decision of a problem of patellar medial luxation at dogs of dwarfish breeds.

Key words: Transposition of the roughness of tibia, the medial dislocation of the stifle, sulkoplastika/

Сведения об авторе

Титов А.П., ветеринарный врач, ветеринарная клиника "Центр", г. Москва, тел 8 (495) 621-65-65.

Ответственный за переписку редакцией Назаренко Евгений Иванович, 127051 г. Москва, Цветной б-р, д.11, стр.1, E-mail: vetcentr@ vetcentr.-ru, тел. 621-63-76

	Полезные ссылки
Департамент ветеринарии Краснодарского края Ассоциация Практикующих Ветеринарных Врачей