 |
  |
|||
 |
 |
|||
|---|---|---|---|---|
|
Подходы к анальгезии при проведении кесарева сечения у собак под общей анестезиейУДК 725.59.059.6 Атаманчук Е. Б., Шебеко С. К., Ермаков А. М. Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение Кесарево сечение - распространённая операция в ветеринарной акушерской практике, в ходе которой происходит извлечение плодов из матки суки, находящейся в хирургической стадии анестезии. Чаще всего данная операция проводится у собак по экстренным показаниям, которые включают в себя отсутствие схваток более 4-6 часов после отхождения слизистой пробки, выраженная гипоксия плодов (ЧСС <180 уд/мин), а также развития патологических родов, а именно - дистоции [1]. В последнее время владельцы предрасположенных пород (брахицефалических) также чаще обращаются в ветеринарные клиники для проведения планового кесарева сечения [2]. Необходимо тщательно подходить к составлению анестезиологического протокола при проведении кесарева сечения, так как неправильно подобранные препараты и их дозировки могу вызвать заметное ухудшение состояния материнского организма, и что ещё хуже привести к развитию неонатальной депрессии, а также ухудшить её течение, если она уже имеется. Многие авторы вывяли возможные схемы анестезиологических протоколов при проведении кесарева сечения [3, 4, 5, 6, 7], но на данный момент нет готовых клинических рекомендаций по составлению пособий при проведении кесарева сечения у собак в России. Ветеринарные врачи-анестезиологи самостоятельно формируют анестезиологические пособия опираясь на: собственный опыт, состояния материнского организма до проведения оперативного вмешательства, состояния плодов и имеющихся в доступе препаратов. Правильно составленный протокол будет способствовать: быстрому восстановлению материнского организма после проведения операционного вмешательства, ранней лактации. Также при таком подходе не будет выявляться выраженной неонатальной депрессии новорожденных, что в свою очередь будет снижать риски развития неонатальной смертности [9]. Использование адекватной анальгезии является ключевым моментом для обеспечения безопасности и комфорта пациента в интраоперационный и постоперационный период. В связи с этим, актуальность исследования анестезиологических пособий при проведении кесарева у собак высокая, так как правильно подобранный протокол не вызывает выраженных нарушений гемодинамики, неонатальной депрессии, что способствует уменьшению вероятности смертности как материнского организма, так и новорожденных. Всё это необходимо для того, чтобы прийти к единым эталонным стандартам и выявить наиболее безопасные схемы анестезии, которые можно применять в современной ветеринарной анестезиологической практике. Цель исследований - сравнение основных показателей витальных функции в зависимости от выбранных методик анальгезии у собак при проведении кесарева сечения под общей анестезией у собак. Материалы и методы исследований. Перед проведением оперативного вмешательства всем сукам выполнялась ультрасонография для определения частоты сердечных сокращений плодов для выявления гипоксии, также при необходимости выполнялся ЭХОкг скрининг матери. Было отобрано 99 пациентов, которых разделили на 5 групп: 1-я (n=20), 2-я (n=22), 3-я (n=19), 4-я (n=20), 5-я (n=18). Были определены следующие критерии включения: 1. Согласие хозяев животных на участие в исследовании. 2. Возраст собак от 1 до 6 лет. 3. Отсутствие хронических заболеваний. 4. Отсутствие противопоказаний для использования местных/ опиоидных анальгетиков. 5. Экстренные и плановые операции кесарева сечения. Критерии исключения: наличие соматических патологий (почечной, печеночной недостаточности, диабет, сердечная недостаточность), возраст более 6 лет или менее 1 года, осложнения при предыдущей беременности и/или родах. Методика анестезиологического пособия. Во всех группа выполняли обязательную интубацию трахеи после проведения индукции. В группах без применения ингаляционных анестетиков, к эн-дотрахеальной трубке подключали кислород. Извлечение щенков происходило в среднем через 10-20 минут после индукции. На протяжении всего операционного вмешательства отслеживались жизненно важные показатели с помощью мониторов пациента Mindray Umec 12-Vet (Mindray, Китай) и Datex-Ohmeda Critical Care Monitor (Китай). Испарение ингаляционных анестетиков осуществлялось с помощью: Mindray Wato ex 35 (Mindray, Китай), Mindray Veta 5 pro (Mindray, Китай) и Datex-Ohmeda Aisys (Китай). При выявлении гипотензии после эпидуральной анестезии вводили раствор кристаллоидов 10 мл/кг. Реанимацией новорожденных занимался подготовленный персонал, знающий основы проведения СЛР у новорожденных, на одного щенка выделялся один человек. Контроль показателей эффективности и безопасности анестезиологического пособия проводился по интраоперационным показателям, послеоперационным показателям страха и боли по визуальной аналоговой школе оценки острой боли. Также оценивали баллы щенков по шкале Апгар при рождении и через 60 минут (табл. 1). Выявляли количество летальных исходов в краткосрочном (30 минут) и среднесрочном (до суток) результатах. Боль и стресс оценивались по поведению суки после родов оценивается по визуальной аналоговой шкале оценки боли Университета штата Колорадо, представленной на рисунках 1 и 2 [10]. В представленном исследовани, мы сравнивали 5 анестезиологических протоколов у собак при проведении кесарева сечения, оценивая витальные показатели, балы по шкале Апгар и баллы при оценке острой боли. Данные собирались с трех ветеринарных клиник. В г. Ростове-на-Дону анестезиологические протоколы были собраны из ветеринарной клиники «Центр» и ветеринарного центра «Вита». В г. Санкт-Петербурге данные были собраны из ветеринарной клиник «Траствет». Данные были собраны с 2021 по 2024 год. Первой группе проводили анестезиологическое пособие с помощью индукции пропофолом в дозе 3-5 мг/кг, интраоперационного ингаляционного наркоза изофлураном и эпидуральной анестезии с помощью лидокаина в дозе 4-6 мг/кг. Во второй группе анестезиологическое пособие состояло из: индукции пропофолом в дозе 3-5 мг/кг, поддержание анестезии изофлураном и местной инфильтрационной анестезии лидокаином по месту разреза, также дополнительно проводилась билатеральная инъекция лидокоина в связку яичника, общая доза местного анестетика не превышала 4-6 мг/кг. В третьей группе индукция осуществлялась введением пропофола в дозировке 4 мг/кг в комбинации с фентанилом 5 мкг/ кг, поддерживающая анестезия с помощью изофлурана, анальгезия осуществлялась инфильтрационной анестезией по месту разреза лидокаином в дозировке 2 мг/кг, с последующим введением в виде инфузии с постоянной скоростью лидокаина 30 мкг/кг/мин в комбинации с фентанилом 4 мкг/кг/ч. В четвертой группе проводили анестезиологическое пособие с помощью индукции пропофолом в дозе 3-5 мг/кг, интраоперационного ингаляционного наркоза севофлураном, и местной, послойной, инфильтрационной анестезии лидокаином в области разреза, также дополнительно проводилась билатеральная инъекция лидокоина в связку яичника, общая доза местного анестетика не превышала 4 мг/кг. В пятой группе индукция осуществлялась с помощью внутривенного введения пропофола в дозе 4-6 мг/кг, далее проводилась эпидуральная анестезия лидокаином в дозе 4 мг/кг с последующим поддержанием анестезии с помощью введения пропофола в виде инфузии с постоянной скоростью 2-8 мг/кг/ч. Полученные результаты обрабатывали методами описательной статистики, проверяли на нормальность по критерию Шапиро-Уилка и представляли как среднее арифметическое ± стандартная ошибка среднего (M±m) при соответствии нормальному закону распределения или в виде медианы с нижним и верхним квартилями (Me (LQ); UQ)) в противоположном случае. Статистический анализ межгрупповых различий проводили методом ANOVA с апостериорным тестом Тьюки для нормально распределенных данных или по критерию Краскела-Уоллиса с использованием критерия Манна-Уитни при необходимости попарных сравнений в противоположном случае. При анализе данных, представленных в альтернативной форме, использовали угловое преобразование Фишера. Вычисления производили с помощью программ IBM SPSS Statistics v. 22 (IBM Corp., США) и MS Excel 2016 (Microsoft Corp., США). Различия показателей считали статистически значимыми при уровне вероятности p<0,05.
Рис. 1. Визуальная аналоговая шкала оценки острой боли у собак, составленная Университетом штата Колорадо Результаты исследований и их обсуждение. В нашем исследовании мы проводим оценку пяти анестезиологических протоколов при проведении кесарева сечения. Во время операции, мы также фиксировали процент изофлурана/ севофлурана, поступающего, животным во время операции (ингаляционная анестезия), а также любые необходимые дополнительные дозы пропофола. Наконец, через 60 и 120 минут после операции оценивали, находится ли самка в сознании, способна ли она вставать и/ или ходить и принимать щенков. Общее время анестезии составляло чуть более 40 мин, что было аналогично значениям, описанным Conze et al. 2020. Что касается ингаляционной анестезии, сукам, у которых применялись протоколы с эпидуральной анестезией требовалась меньшая доза изофлурана и никаких дополнительных доз пропофола во время операции, вероятно, из-за лучшего обезболивающего эффекта, возникающего в результате эпидуральной анестезии. Более высокое качество анестезии, получаемой при эпидуральной анестезии, влияло на выживаемость новорожденных (через 24 ч после родов) при оценках по шкале Апгар в различных протоколах анальгезии (табл. 2-6). Таблица 1 Модифицированная шкала Апгар по Veronesi [11]
Главным аспектом протоколов было снижение, как частоты сердечных сокращений, так и частоты дыхательных движений во время ингаляционной анестезии, вероятно, из-за стабилизации самок после наиболее болезненной части операции и из-за сосудорасширяющего эффекта ингаляционной анестезии. Таблица 2 Показатели витальных функций у собак первой группы
Таблица 3 Показатели витальных функций у собак второй группы
Таблица 4 Показатели витальных функций у собак третьей группы
Таблица 5 Показатели витальных функций у собак четвертой группы
Таблица 6 Показатели витальных функций у собак пятой группы
В группах с применением эпидуральной анестезии отмечалась слабовыраженная гипотензия, которая купировалась 3-х кратным болюсом кристаллоидных растворов в дозе 3 мл/кг. В исследовании Antonczyk A. et. al. 2023 также удавалось контролировать гипотензию во время кесарева сечения после эпидуральной анестезии с помощью растворов кристаллоидов. Таблица 7 Оценка летальности щенков и баллы по шкале Апгар при рождении и через 60 минут
В 5-ой группе отмечалось уменьшение баллов по шкале Апгар при рождении, это обусловлено влиянием пропофола на гемодинамику новорожденных. Во всех группах баллы, выставляемые по шкале Апгар, улучшились через 60 минут после рождения. Наибольшее количество мертворожденных щенков отмечалось в группе с использованием пропофола для поддержания анестезии.
Рис. 2. Послеоперационные показатели собак (сук) по шкале оценки острой боли После проведения оперативного вмешательства отмечалось, что ни одна из сук не испытывала выраженного болевого синдрома. Отмечалось, что 11 животных проявляли среднюю болевую реакцию. Заключение. Все пять протоколов показали адекватный уровень обезболивания в интраоперационном и постоперационном периодах. Наилучшие результаты отмечались в первой и третьей группе. Только 10 животных отмечали средний уровень острой боли и требовали дополнительной анальгезии. В группах с применением эпидуральной анестезии не требовалось применения дополнительных методов анальгезии. В протоколе с применением опиоидных анальгетиков, из-за их короткого действия, необходимо заранее подготавливать введение данных препаратов в виде инфузии с постоянной скоростью. При использовании данного протокола не было отмечено выраженного нарушения гемодинамики как материнского организма, так и новорожденных. Ингаляционные анестетики являются хорошим методом поддержания анестезии при проведении кесарева сечения. Если нет возможности использования ингаляционной анестезии, то необходимо рассматривать протоколы с применением пропофола в индукции и последующим введением в виде инфузии с постоянной скоростью для поддержания анестезии. Однако, необходимо помнить, что пропофол проходить через плацентарный барьер и вызывает неонатальную депрессию. Поэтому щенки, подверженные воздействию пропофола имеют более низкие баллы по шкале Апгар при рождении. В таком случае необходимо более тщательно заниматься проведением стимуляции дыхательной деятельности у новорожденных. Во время проведения кесарева сечения важно следить за показателями гемодинамики. Применение местной инфильтрационной анестезии может быть альтернативным способом анальгезии при проведении кесарева сечения, так как данный способ позволяет добиться адекватного уровня контроля боли, но может незначительно удлинять время оперативного вмешательства. Таким образом, при наличии должного оборудования и навыков необходимо рассматривать протоколы с индукцией пропофолом, поддержанием анестезии ингаляционными анестетиками (изофлураном или севофлураном) и дополнительной анальгезии в виде эпидуарльной или местной анестезии. Также допускается использования протоколов с комбинацией фентанила в составе мультимодальной анальгезии при проведении кесарева сечения. Однако следует помнить, что опиоидные анальгетики также могут проходить через плацентарный барьер и вызывать неонатальную депрессию [12]. При отсутствии оборудования для проведения ингаляционной анестезии допускается использования пропофола в виде индукционного агента с последующим его введением в виде инфузии с постоянной скоростью для поддержания анестезии, однако стоит учитывать тот факт, что щенки рождённые после такого протокола будут иметь более низкие баллы по шкале Апгар, что может негативно сказываться на их выживании в краткосрочной и долгосрочной перспективе (рисунок 3, табл. 7).
Рис. 3. Погибшие щенки и баллы выставляемые по шкале Апгар при рождении и через 60 минут после (различие, отмеченное «*» считать равным p<0,05). Поэтому необходимо правильно выбирать препараты и их дозировки при проведении кесарева сечения для того, чтобы не вызывать выраженной неонатальной депрессии, увеличивая тем самым выживаемость помёта, и благоприятно влиять на показатели гемодинамики материнского организма. Список литературы: 1. Schmidt K. et al. Influence of maternal, anesthetic, and surgical factors on neonatal survival after emergency cesarean section in 78 dogs: a retrospective study (2002 to 2020). Can Vet J. 2021. 62 (9). 961-968. 2. Alef M. Anasthesie fur die Sectio caesarea beim Hund -ein evidenzbasierter Ansatz [Anaesthesia for canine caesarean section - an evidence-based approach]. Tierarztl Prax Ausg K Kleintiere Heimtiere. 2017. 45 (1). 27-38. 3. Onah H. E. et al. Decision - delivery interval and perinatal outcome in emergency caesarean sections. J Obstet Gynaecol. 2005. 25 (4). 342-346. 4. MacKenzie I. Z., Cooke I. What is a reasonable time from decision-to-delivery by caesarean section? Evidence from 415 deliveries. BJOG. 2002. 109 (5). 498-504. 5. Fusi J. et al. Apgar score or birthweight in Chihuahua dogs born by elective Caesarean section: which is the best predictor of the survival at 24 h after birth? Acta Vet Scand. 2020. 62 (1). 39. 6. Proctor-Brown L. et al. Impact of decision to delivery time of fetal mortality in canine caesarean section in a referral population. Vet Med Sci. 2019. 5 (3). 336-344. 7. Adams D. et al. Risk factors for neonatal mortality prior to hospital discharge in brachycephalic and nonbrachycephalic dogs undergoing cesarean section. Vet Surg. 2022. 51 (7). 1052-1060. 8. Conze T. et al. Survival and fertility of bitches undergoing caesarean section. Vet Rec. 2020. 186 (13). 416. 9. De Cramer K. et al. Towards scheduled pre-parturient caesarean sections in bitches. Reprod Domest Anim. 2020. 55. 38-48. 10. Shipley H. et al. Preliminary appraisal of the reliability and validity of the Colorado State University Feline Acute Pain Scale. J Feline Med Surg. 2019. 21 (4). 335-339. 11. Martin-Flores M. et al. Retrospective study on the use of lumbosacral epidural analgesia during caesarean section surgery in 182 dogs: Impact on blood pressure, analgesic use and delays. 2021. 188 (8). 12. Veronesi M. et al. Refining the APGAR Score Cutoff Values and Viability Classes According to Breed Body Size in Newborn Dogs. Animals (Basel). 2022. 12 (13). 1664. 13. Antonczyk A. et al. Preliminary study on fluid bolus administration for prevention of spinal hypotension in dogs undergoing elective cesarean section. Front Vet Sci. 2023. 10. 1112845. Резюме. При составлении анестезиологических протоколов для проведения кесарева сечения у собак используются разные группы лекарственных средств, в том числе и анальгетиков. Однако, подобрав неправильные препараты можно ухудшить состояние плодов, что в свою очередь может привести к гибели потомства и матери. Цель исследования - сравнение основных показателей витальных функции в зависимости от выбранных методик анальгезии при проведении кесарева сечения под общей анестезией у собак. В представленном исследовании, мы сравнивали 5 анестезиологических протоколов у собак при проведении кесарева сечения. Данные были собраны с 2021 по 2024 год. Всего было отобрано 99 анестезиологических протоколов при проведении кесарева сечения у собак. Первой группе индукция осуществлялась пропофолом, ингаляционная анестезия изофлураном, эпидуральная анестезия лидокаином. Во второй группе: индукция пропофолом, поддержание анестезии изофлураном, местная инфильтрация анестезия и инъекция лидокаином в связку яичника. В третьей группе: индукция пропофолом и фентанилом, поддержание анестезии изофлураном, инфильтрация лидокаином по месту разреза и инфузия лидокаина в комбинации с фентанилом. В четвёртой группе: индукция пропофолом, поддержание анестезии севофлураном, местная инфильтрационная анестезия в связку яичника и по месту разреза лидокаином. В пятой группе индукция пропофолом, эпидуральная анестезия лидокаином, инфузия пропофола с постоянной скоростью для поддержания анестезии. В первой и третьей группе пациенты показали лучшие интраоперационные и постоперационные показатели, также был наивысший процент выживших и наименьшее количество мертворождений, промежуточный результат показала вторая и четвертая группа испытуемых, в пятой группе отмечалось наибольшее угнетение гемодинамики, а также наиболее высокие результаты по неонатальной депрессии новорожденных. Результаты, полученные в данном исследовании, показали, что протоколы на основе эпидуральной или местной инфильтрационной анестезией с поддержанием ингаляционной анестезией позволяют добиться адекватного уровня гемодинамики во время проведения кесарева сечения, не вызывая тем самым выраженной неонатальной депрессии. Также при применении таких протоколов не отмечается выраженной болевой реакции в постоперационный период. Допускается использование протоколов с применение опиоидных анальгетиков. Ключевые слова: анестезия собак, кесарево сечение, новорожденные, эпидуральная анестезия, ингаляционная анестезия, опиоидные анальгетики, неонатальная депрессия, дистоция, материнский организм, анестезиологический протокол, принципы анальгезии. Сведения об авторах: Шебеко Сергей Константинович, доктор фармацевтических наук, профессор ФГБОУ ВО «Донской государственный технический университет»; 344003, г. Ростов-на-Дону, пл. Гагарина, 1; e-mail: shebeko_sk@mail.ru. Ермаков Алексей Михайлович, доктор биологических наук, профессор, декан факультета биоинженерии и ветеринарной медицины ФГБОУ ВО «Донской государственный технический университет»; 344003, г. Ростов-на-Дону, пл. Гагарина, 1; e-mail: amermakov@ya.ru. Богданов Артём Александрович, студент 5 курса ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный университет ветеринарной медицины»; 196084, г. Санкт-Петербург, ул. Черниговская, 5; e-mail: artembogdanov254@gmail.com. Ответственный за переписку с редакцией: Атаманчук Егор Борисович, аспирант ФГБОУ ВО «Донской государственный технический университет»; 344003, г. Ростов-на-Дону, пл. Гагарина, 1; e-mail: snakeice89@mail.ru.
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 2011 © Ветеринария Кубани | Разработка сайта - Интернет-Имидж | |
|---|---|---|