Злокачественные новообразования мочевого пузыря: клинические проявления, диагностика, оперативное лечение

О.И. Алфёрова 
Ветеринарная клиника "Центр" г. Москва

Факторами, предрасполагающими к возникновению рака мочевого пузыря, являются применение неко­торых лекарственных препаратов, например фена­цетина; терапия цитостатическими препаратами из группы цик-лофосфамидов; хроническое воспаление, (частая катетеризация мочевого пузыря, приводящая к хроническому раздражению и воспалению переходного эпителия); паразитарное заболевание шистосомоз. Значительное место в возникновении и развитии новообразований мочевого пузыря отводится генетическим факторам, связанным с цепью хромосомных изменений ("Рак мочевого пузыря", К. М. Фигурин, Медицинская газета N° 28-16 апреля 2003). Доказано наличие предрасположенности к забо­леванию в пределах одной линии разведения. По наблюдениям, наиболее часто опухоль мочевого пузыря поражает такие поро­ды собак, как скотч-терьеры, шелти, бигли, вест хайленд уайт те­рьеры и фокстерьеры ("Но\л/\л/е11 агеуои тапа^пёиппагу Ыас!с1ег сапсег?", _1опппу О. Нозктз, ОУМ МЕ\Л/ЗМАСА21МЕ. Арг 1, 2004). Существуют опухоли, возникающие из самого поверхност­ного слоя стенки - из эпителия, а также опухоли, возникающие из других тканей, в частности из соединительной (фибромы, фибромиксомы, гемангиомы, лейомиомы и др.). Важным яв­ляется оценка новообразования с точки зрения доброкачест­венности или злокачественности. К первым относятся адено­мы, эндометриозные опухоли, феохромоцитомы. Условно к этой группе относятся папилломы. Последние нередко ведут себя как начальные стадии рака, но не столько вследствие клеточно­го перерождения, сколько вследствие обширности поражения слизистой мочевого пузыря. К злокачественным опухолям отно­сится карциномы и саркомы.

Большинство опухолей мочевого пузыря имеют эпители­альное происхождение. Они возникают из переходного эпите­лия (уротелия), выстилающего внутреннюю поверхность моче­вого пузыря. В большинстве своём новообразования мочевого пузыря представлены переходно-клеточным раком, реже встре­чаются плоскоклеточный рак, аденокарцинома и недифферен­цированный рак.

Клинические проявления

Опасность данной патологии заключается в практичес­ки полном отсутствии каких-либо клинических проявлений на первых стадиях ракового процесса, когда лечение наиболее эффективно.

Наиболее ранним и самым частым признаком наличия опухоли мочевого пузыря является гематурия. Обычно харак­терна тотальная макрогематурия, однако нередко бывает и лишь микроскопическая гематурия, которая обнаруживается случайно при исследовании мочи. Интенсивность гематурии не зависит от величины опухоли. Иногда после однократной гема­турии, она может не проявляться несколько месяцев. Следует заметить, что обычно это изменение мочи появляется внезапно и, в отличие от мочекаменной болезни, не сопровождается бо­левыми ощущениями.

Рисунок 1. Карцинома мочевого пузыря, нативный препарат (кобель, 7 лет, скотч-терьер) Рисунок 2. Цистография, нативная рентгенограмма области гипогастрия (сука, 8 лет, эрдель-терьер)

Другим частым симптомом рака мочевого пузыря являет­ся дизурия - учащенное и болезненное мочеиспускание с наличием неудержимых позывов. У животных с данной патологией это связанно со многими причинами: расположением опухоли в шейке мочевого пузыря, её инфильтративным ростом, рас­падом и изъявлением, развитием уроцистита. Выраженность дизурии зависит от локализации, размеров опухоли и степе­ни инвазии в стенку мочевого пузыря. Дизурия - это основной симптом при раке 1п зИи. Особенностью этой опухоли является внутриэпителиальное расположение - это означает, что её не­льзя обнаружить при ультразвуковом исследовании или цистос­копии. Главными методами диагностики в этом случае служат цитологическое исследование мочи.

По мере развития заболевания уменьшается емкость мо­чевого пузыря, учащаются кровотечения, что приводит к ане­мии и ухудшению общего состояния. Нужно помнить, что нали­чие гематурии, нарушение акта мочеиспускания, боли - могут являться симптомами других болезней, например, уроцистита, простатита, доброкачественной гиперплазии предстательной железы, мочекаменной болезни и др. Процесс развития опу­холевого роста может сопровождаться или протекать одновре­менно с воспалительным, при этом последний четко выявляет­ся при проведении традиционных лабораторных тестов. Однако при интерпретации результатов этих исследований и проведе­нии симптоматического лечения может быть упущено время для диагностики и лечения опухолевого процесса. Поэтому, при появлении указанных симптомов необходимо помнить о целе­сообразности проведения дополнительных исследований с це­лью наиболее ранней диагностики новообразований мочевого пузыря.

Диагностика

С целью установления диагноза и оценки стадии пораже­ния требуется комплексное обследование, включающее общий осмотр, лабораторные исследования, цистоскопию, биопсию, рентгенографию, УЗИ.

Лабораторные исследования включают в себя:

• общий анализ мочи - важное диагностическое ис­следование, позволяющее не только установить факт наличия скрытой гематурии и одиночных опухолевых клеток, но и про­вести дифференциальную диагностику с другими заболевания­ми мочевыделительной системы;
• биохимический и общеклинический анализы крови, которые позволяет оценить общее состояние организма и ис­ключить сопутствующие патологии;
• цитологическое исследование - метод, позволяющий выявить опухолевые клетки в осадке мочи. Метод чрезвычайно прост и неинвазивен, в чем и заключается его преимущество. Достоверность результатов при наличии опухоли составляет 40% и более (по исследованиям доктора мед.наук, профессора кафедры урологии Российской Медицинской Академии После­дипломного образования (РМАПО) Велиева Е. И.);
• исследование на онкомаркеры - тесты, позволяю­щие выявить наличие специфического антигена (Ыас!ег т.итог аггп'ёеп) в крови животного. Эти методы не нашли широкого применения в ветеринарной практике из-за наличия опре­делённой доли ложных результатов, невозможности диагности­ровать стадию опухолевого процесса и дороговизны.

Инструментальные исследования:

• рентгенографическое исследование - двойное конт­растирование позитивное и негативное необходимо выполнять
  с внутривенной урографией и нисходящей цистографией. А так­ же рентгенография грудной клетки с целью определения мета­
  статического поражения легких.
• УЗИ - данный метод, обладающий большой информа­тивностью и неинвазивностью, позволяет определить лока­лизацию опухоли, выявить экзофитные новообразования, их размеры, структуру, особенности кровоснабжения опухоли (при наличии технической возможности проведения доплеровского исследования), оценить степень её инфильтрации в стенку мо­чевого пузыря и окружающие ткани и органы. Диагностичес­кая точность ультразвукового метода составляет около 60-70%. Точность исследования зависит от размеров опухоли и особен­ностей поражения стенки мочевого пузыря (поверхностный, инфильтративный рак, рак 1п зИи), а таже технических возмож­ностей используемой аппаратуры. Диагностика значительно ухудшается при инфильтративной форме заболевания и совер­шенно неэффективна при наличии внутриэпителиального рака (сагстота т зИи).
• цистоскопия - осмотр слизистой оболочки мочевого пу­зыря с помощью эндоскопа в сочетании с биопсией является обязательным методом для окончательной постановки диагно­за и позволяет выявить опухоль мочевого пузыря на ранних стадиях заболевания. При осмотре определяют локализацию, количество, величину образований и характер их роста. Обяза­тельным компонентом цистоскопии является биопсия, которая может быть осуществлена либо с помощью вводимых через цистоскоп щипцов (так называемая "холодная" биопсия), либо посредством трансуретральной резекции мочевого пузыря (ТУР-биопсия).

Наиболее информативна мультифокальная биопсия, когда исследуется материал, взятый не только из опухоли и прилежа­щих тканей, но и со всех стенок мочевого пузыря и мочеиспус­кательного канала.

Повысить диагностические возможности цистоскопии позволяет применение флюоресцентной диагностики рака мочевого пузыря. Метод, разработанный Кпе§та1г (1996), основан на избирательном накоплении протопорфирина IX в опухолевых клетках при внутрипузырном введении 5-амино-левулиновой кислоты. При освещении мочевого пузыря сине-фиолетовым светом возникает флуоресценция опухоли. Таким образом, врач имеет возможность увидеть новообразования, которые не видны при обычном освещении, в том числе и рак 1П зИи, провести биопсию из флюоресцирующих участков или удалить их. Чувствительность флуоресцентной цистоскопии на 20% превосходит чувствительность цистоскопии при обычном освещении.

В настоящее время часто используется следующий алго­ритм диагностики рака мочевого пузыря, который включаетфи-зикальное обследование, анамнез, общий анализ мочи, крови, УЗИ, рентгенографию, цистоскопию, при выявлении изменений слизистой оболочки - биопсию. При гистологическом подтверж­дении диагноза злокачественного процесса применяются ис­следования, направленные на выявление отдаленных метаста­зов - рентгенография грудной клетки и УЗИ органов брюшной полости.

Для оценки степени прорастания опухолью стенки мочево­го пузыря, поражения регионарных лимфатических узлов и на­личия отдаленных метастазов наиболее совершенной является клиническая классификация рака мочевого пузыря по системе ТЫМ.

Лечение

При выборе метода лечения рак мочевого пузыря условно подразделяют на поверхностный (растущий в просвет органа), который поражает только слизистую оболочку и инвазивный, т.е. вовлекающий в процесс мышечный слой стенки мочевого пузыря.

Применяются следующие хирургические методы:

Цистотомия и частичная цистэктомия - наиболее рас­пространённое оперативное лечение опухоли мочевого пузы­ря в ветеринарной медицине. Оно заключается в удалении части стенки пузыря, пораженной раком, после чего умень­ шенный пузырь сшивается. Закрывать разрез в стенке пузы­ря нужно тщательно, чтобы обеспечить максимально быстрое заживление операционной раны, минимизировать поврежде­ние просвета пузыря и обеспечить его водонепроницаемость. Наиболее эффективно это достигается с помощью примене­ния однослойного простого прерывистого или простого непре­рывного шва.

Следует по возможности не допускать утечку мочи, а про­лившуюся жидкость нужно отсасывать. Поскольку во время операции мочеотделение продолжается, бесполезно перио­дически осушать мочевой пузырь. Лучше всего аспирировать мочу - это предупреждает сильное загрязнение брюшной по­лости.

После операции у пациента обычно наблюдается частое мочеиспускание. В первые 24 часа может наблюдаться силь­ная гематурия, потом она постепенно ослабевает и, наконец, полностью исчезает. Сохранение сильной гематурии более чем 24 часа после операции, указывает на развитие осложнений. При необходимости проводится поддерживающая послеопера­ционная терапия.

Радикальная цистэктомия подразумевает удаление мочевого пузыря единым блоком с простатой у кобелей или маткой с придатками у сук. Также удаляется часть мочеиспус­кательного канала и тазовые лимфатические узлы. Этот метод подразумевает замещение мочевого пузыря после радикаль­ной цистэктомии, как наружное отведение мочи (выведение
мочеточников на кожу живота).

В настоящее время так же возможна пластика (созда­ние) искусственного мочевого пузыря из толстой кишки, ко­торая получила наибольшее распространение в медицине. Для конструирования последнего используются все отделы желудочно-кишечного тракта: тонкая кишка, толстая кишка, желудок. В результате пациенты получают возможность осу­ществлять мочеиспускание естественным путем. В РОНЦим. Н.Н.Блохина РАМН подобные операции выполняют более 10 лет. Но нет данных о подобном проведении операций у жи­вотных.

Техника резекции мочевого пузыря хорошо известна, но при инвазивном раке у части больных, подвергнутых ре­зекции мочевого пузыря, развиваются отдаленные метаста­зы. Частота рецидивов зависит от стадии болезни, степени дифференцировки опухолевых клеток и локализации новооб­разования.

Для снижения вероятности развития инфекционных ос­ложнений применяются противомикробные препараты - во время индукции наркоза, в процессе оперативного вмеша­тельства через определённые временные интервалы (для поддержания эффективной концентрации препарата в крови пациента) и не позднее, чем через 6 часов после оконча­ния хирургической операции. При введении антимикробных средств позднее, чем через 24 часа после хирургического вмешательства, антибиотик уже не оказывает эффективного действия на предотвращение постоперационного инфициро­вания.

Системная химиотерапия при раке мочевого пузыря при­меняется в нескольких вариантах: как неоадъювантная - перед цистэктомией, адъювантная - после оперативного лечения и как метод лечения у больных с диссеминированной опухолью.

Лучевая терапия применяется редко.

Выводы

1. На первых стадиях ракового процесса мочевого пу­зыря практически полное отсутствие каких-либо клинических проявлений, когда лечение наиболее эффективно.
2. Стадия опухоли и поражение лимфатических узлов являются факторами, позволяющими прогнозировать выбор оптимальной терапии.
3. Комбинированное лечение позволяет получить доста­точно высокую выживаемость при местно-распространенном раке мочевого пузыря.
4. Наиболее практикующей операцией при опухоли мо­чевого пузыря является частичная цистэктомия.

Список использованной литературы:

1. "Рак мочевого пузыря" Фигурин К. М. Медицинская газета N° 28 — 16 апреля 2003.
2. "Рак мочевого пузыря". Матвеев Б.П., Фигурин К.М., Карякин О.Б. М.: Вердана, 2001. - С. 6-8.
3. "Урология" Пытель А.Я., Лопаткин Н.А. М.: Медицина, 1970.
4. "Секреты урологии". Мартин И. Резник, Эндрю К. Новик. М.: Бином, 1998.
5. "Хирургические операции на мочевом пузыре". Жизель Хосгуд.

	Полезные ссылки
Департамент ветеринарии Краснодарского края Ассоциация Практикующих Ветеринарных Врачей