Двойная остеотомия и внешняя фиксация таза у кошек при обструктивном мегаколоне

УДК 619: 616.718.19-001-089.85.227.84

Антонов Н.И. Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский
исследовательский центр травматологии и ортопедии имени академика Г.А. Илизарова
Минздрава России», г. Курган

Травма таза у кошек более чем в 90% случаев бывает множественной. Самыми часто встречаемыми повреждениями таза у кошек являются вывихи крестцово-подвздошного сустава и переломы подвздошной кости, наряду с переломами лонной и седалищной кости [9, 13]. Сужение тазового канала наблюдали в 75% случаев у кошек с травмой таза [13]. Необоснованное применение консервативного лечения кошек с повреждениями таза, а также нестабильная либо выборочная фиксация отломков приводят к сужению тазового канала, запору и развитию обструктивного мегаколона [2, 4, 5, 6, 8, 12, 13, 15].

В одном исследовании 74% кошек с травмой таза были пролечены оперативным методом. Остеосинтез выполняли в 82% случаев при переломах подвздошной кости и в 60% случаев вывиха крестцово-подвздошного сустава. При этом осложнения в виде запора были очень редкие и не связанные с сужением таза [9].

Тазовый стеноз в 23-25% случаев, в ряде исследований, являлся причиной развития мегаколона [3, 4, 5]. Запор возникает в большинстве случаев вскоре после травмы (2-4 недели), но может появляться через несколько месяцев, полгода и год [3, 12]. Мегаколон определяют рентгенометрически. Отношение максимального диаметра ободочной кишки к длине L5 при коэффициенте >1,48 является достоверным показателем мегаколона, а коэффициент <1,28 является нормой [10]. Для расчёта сужения таза используют крестцовый индекс (SI) - это соотношение между шириной тазового канала на краниальной границе крестца и шириной тазового канала между медиальными кортикальными слоями суставных впадин тазовых костей. Возникновение хронического запора с развитием обструктивного мегаколона происходит при сужении тазового канала более чем на 45% от его диаметра [7]. Сужение таза на 15-20% уже может привести к констипации и кишечной непроходимости [3]. При хроническом растяжении происходит не обратимая дисфункция ободочной кишки [2]. Восстановление объёма полости таза без субтотальной колэктомии рекомендуют проводить не позднее 6 месяцев после образования тазового стеноза [2, 3, 11, 12]. Методики устранения тазового стеноза различны: это резекции костей таза или остеотомии с последующим применением винтов, пластин, аутотрансплантатов, имплантов или внешних фиксаторов [2, 5, 6, 7, 8, 12, 13, 14, 15].

Цель работы - определить эффективность внешней фиксации и прогнозируемость при исправлении деформации таза после устранения застарелых переломов путём двойной остеотомии без субтотальной колэктомии при обтурационном мегаколоне у кошек.

Материалы и методы исследований. Рассмотрены два клинических случая обструктивного мегаколона у взрослых кошек. Выполнены рентгенометрические исследования. Произведена двойная остеотомия таза и чрескостный остеосинтез аппаратом внешней фиксации [1].

Результаты исследований и их обсуждение. Первый клинический случай. Кошка в возрасте пяти лет поступила с переломом тела подвздошной, ветвей лонной и седалищной кости со смещением медиально. Рекомендовано оперативное лечение с остеосинтезом таза. Владельцы кошки от предложенного лечения отказались. Повторно кошка была доставлена в клинику через четыре года после травмы таза в связи с отсутствием дефекации. Весь пост-травматический период у кошки наблюдали хронический запор. На протяжении всего времени рацион кошки составляли специальные диетические корма. После рентгенографии поставлен диагноз: мегаколон и посттравматическое сужение тазового канала на 57% при SI 0,43 (рисунок 1). Отношение диаметра ободочной кишки к длине L5 составляло 1,52, что соответствует мегаколону [10].

Рис. 1. Мегаколон и застарелые переломы таза четырёхлетней давности у кошки: а - тазовый стеноз, рентгенограмма в прямой проекции; б - перерастяжение ободочной кишки, рентгенограмма в боковой проекции (стрелками обозначены места измерений)

Сначала выполнена лапаротомия и удаление каловых камней через линейный разрез ободочной кишки длиной 20 мм. Далее через каудальный доступ проведена остеотомия (костными кусачками по Листону) ветви седалищной кости. Затем выполнена остеотомия мини долотом (ширина рабочей части 5,0 мм) в верхней трети тела подвздошной кости посредством дорсального доступа в месте сращения каудального отломка с вентральной поверхностью крестца. После репозиции отломки подвздошной кости адаптированы друг к другу для плотного контакта. Далее в тело подвздошной кости через краниальный отломок в межкортикальном пространстве проведена обоюдоострая спица диаметром 1,0 мм. После плотного сопоставления отломков спица ретроградно проведена в межкортикальное пространство каудального отломка подвздошной кости (рисунок 2 а). Для более жёсткой фиксации в тело подвздошной кости введена консольная спица диаметром 1,5 мм. В пластинки седалищных костей введены консольные спицы диаметром 1,5 мм. Через краниальные дорсальные гребни крыльев подвздошных костей проведено две спицы диаметром 1,0 мм и установлен аппарат внешней фиксации (рисунок 2).

Весь период фиксации у кошки наблюдали самостоятельную, но напряжённую дефекацию. Периферические нервы при остеотомии не пострадали. Срок остеосинтеза костей таза в аппарате составил 50 суток. Крестцовый индекс (SI) в конце остеосинтеза составил 0,87, сужение тазового канала на 13%, а коэффициент отношения диаметра ободочной кишки к длине L5 составил 1,25, что <1,28 и соответствует норме. Рентгенографически выявляли тени менее плотных каловых масс (рисунок 2 б).

Рис. 2. Остеосинтез таза кошки на 50-е сутки фиксации: а - рентгенограмма таза в прямой проекции после демонтажа деталей, закрывавших линию перелома; б - рентгенограмма в боковой проекции

После окончания остеосинтеза владельцы в клинику более не обращались, запоры у кошки вскоре вновь возобновились, и спустя пять месяцев общее состояние стало ухудшаться. В сторонней клинике владельцам было предложено проведение колэктомии ободочной кишки с осторожным прогнозом. Учитывая тяжёлое состояние кошки, владельцы, сомневаясь в положительном исходе, выбрали эвтаназию.

Второй клинический случай. Кошка в возрасте двух лет поступила с травмой таза: перелом тела подвздошной кости на границе с суставной впадиной, перелом ветвей лонной и седалищной кости со смещением медиально. Сужение тазового канала составляло 50% от нормы. Владельцам кошки рекомендовали остеосинтез таза. Неделю проводили стабилизацию общего состояния. За это время кошка стала опираться на обе тазовые конечности, что дало владельцам основание думать о ненужности оперативного лечения. Через месяц начались проблемы с дефекацией в виде констипации и запора. Кошке в течение пяти месяцев периодически ставили очистительную клизму под седацией, давали слабительные средства. Спустя шесть месяцев после травмы и рентгенографии поставлен диагноз - мегаколон. На рентгенограммах определяли сужение тазового канала на 50% при SI 0,5, а отношение диаметра толстой кишки к длине L5 составляло 1,58 (рисунок 3). Когда всё стало более чем очевидно, владельцы согласились на проведение остеотомии и остеосинтез таза.

Рис. 3. Мегаколон и переломы таза шестимесячной давности у кошки: а - сужение таза, рентгенограмма в прямой проекции; б - перерастяжение ободочной кишки, рентгенограмма в боковой проекции (стрелками обозначены места измерений)

Кошке была выполнена двойная остеотомия таза. Первоначально со стороны паха через вентральный доступ мини долотом произведена остеотомия тазового симфиза. Далее через дорсальный оперативный доступ мини долотом выполнена резекция костной мозоли между отломками подвздошной кости. Отломки репонированы и адаптированы, а затем соединены межкортикально проведённой обоюдоострой спицей диаметром 1,0 мм: сначала в каудальный отломок из зоны перелома, а после сопоставления отломков ретроградно в краниальный отломок. Через краниальные дорсальные гребни крыльев подвздошных костей проведены две спицы диаметром 1,5 мм. В седалищные кости у основания седалищного бугра в пластинку введены консольные спицы. Установлена внешняя конструкция (рисунок 4 а). Фиксация составила 70 суток. Диаметр тазового канала после операции и в конце фиксации был сужен на 7% при SI 0,93 (рисунок 4). Неврологических осложнений не наблюдали. Дефекация была полностью восстановлена через трое суток после остеотомии.

Рис. 4. Остеосинтез таза кошки: а - рентгенограмма таза после операции; б - рентгенограмма таза через 70 суток фиксации. Рентгенограммы таза выполнены в прямой проекции

Оба наблюдения показали, что применяемые методики двойной остеотомии с последующей внешней фиксацией костей и отломков таза - малотравматичны. Спицы при данной методике оптимального размера (1-1,5 мм), вводят закрыто, за исключением очагового соединения отломков [1]. Фиксация таза по всему его периметру создаёт стабильность для всех отломков и сочленений, способствуя их сращению, исключая вероятность повторного сужения тазового канала.

Остеотомия таза без колэктомии, по сообщениям ряда авторов, рекомендуется только в том случае, если мегаколон присутствует менее 6 месяцев; в противном случае изменения на стенке толстой кишки считаются постоянными, и рекомендуется субтотальная колэктомия наряду с устранением тазового стеноза [2, 3, 11, 12]. Тем не менее, в одном сообщении у двух кошек с запорами шести и восьмимесячной давности, соответственно, были проведены только остеотомии таза с отличными результатами [14]. В другом сообщении при стенозе тазового канала 13-месячной давности, без субтотальной колэктомии, была успешно проведена ампутация тазовой конечности при смещении бедренной, части подвздошной и седалищной кости в полость таза и её сужении на 93% [4]. В наших двух наблюдениях лишь в одном случае при мегаколоне шестимесячной давности двойная остеотомия таза без колэктомии дала однозначно хорошие результаты. После остеотомии таза при мегаколоне четырёхлетней давности дефекация восстановилась, но оставалась напряжённой, позже запор возобновился, возможно, вследствие отсутствия должного терапевтического сопровождения.

Заключение. Двойная остеотомия таза и последующая внешняя фиксация при тазовом стенозе и мегаколоне у кошек способствовали восстановлению тазового канала, без каких-либо осложнений. Полученные результаты и сообщения в научной литературе подтверждают, что реконструкцию таза у кошек без субтотальной колэктомии необходимо проводить в сроки до шести месяцев после сужения тазового канала. Более позднее устранение стеноза таза без колэктомии всё же вероятно возможно. Во избежание возникновения обструктивного мегаколона, всем кошкам с повреждениями таза, при смешении отломков медиально, вскоре после травмы должно быть проведено оперативное лечение с восстановлением диаметра тазового канала.

Список литературы:

1. Антонов Н.И. Аппарат внешней фиксации для лечения кошек с повреждениями таза, тазобедренного сустава и пояснично-крестцового соединения/ Ветеринарная патология. 2015. № 2 (52). С. 55-62.
2. Денни Х.Р., Баттервоф С.Д. Ортопедия собак и кошек// ООО «АКВАРИУМ БУК». 2004. 696 с.
3. Современный курс ветеринарной медицины Кирка// ООО «Аквариум-Принт». 2005. 1375 с.
4. Dynamic chronic rectal obstruction causing a severe colonic dilatation in a cat/ S. Garca-Pertierra, E. Gonzalez-Gasch, C.C. Puyol, J.M. Closa Boixeda// J. of Feline Medicine and Surgery Open Reports, 3 (2): (2020). https://doi.org/10.1177/2055116917725222.
5. External fixator for the treatment of narrowed pelvic canal in a cat/ S. Pinna, C. Tassani, M. Rossini, F. Lanzi// Veterinarni Medicina, 66, 2021 (08): 356-362.
6. Ferguson J.F. Triple pelvic osteotomy for the treatment of pelvic canal stenosis in a cat/ JSAP Volume37, Issue10. October 1996. P. 495-498 https://doi. org/10.1111/j.1748-5827.1996.tb01751.x.
7. Hamilton M.H., Evans D.A., Langley-Hobbs S.J. Feline ilial fractures: assessment of screw loosening and pelvic canal narrowing after lateral plating. Vet Surg 2009; 38: 326-333.
8. Internal hemipelvectomy for treatment of obstipation secondary to pelvic malunion in 3 cats/ De Groot W., Gibson T.W., Reynolds D., Murphy K.A. // Can. Vet. J. 2016 Sep; 57(9): 955-960. PMID: 27587887.
9. Meeson R., Geddes A.T. Management and long-term outcome of pelvic fractures: a retrospective study of 43 cats. October 2015. Journal of Feline Medicine & Surgery 19(1) DOI:10.1177/1098612X15606958
10. Radiographic diameter of the colon in normal and constipated cats and in cats with megacolon / Trevail T., Gunn-Moore D., Carrera I., E. Courcier, M. Sullivan // Vet Radiol Ultrasound 2011; 52: 516-520.
11. Ryan S.D. Megacolon. In: Monnet E (ed). Small animal soft tissue surgery. Ames, IA: John Wiley, 2013, pp 387-397.
12. Schrader S.C. Pelvic osteotomy as a treatment for obstipation in cats with acquired stenosis of the pelvic canal: six cases (1978-1989) / J Am Vet Med Assoc. 1992 Jan 15; 200(2):208-13.
13. Strohbach K. Spatergebnisse chirurgisch versorgter Beckenfrakturen der Katze aus den Jahren 1985 - 2005: Inaugural-Dissertation zur Erlangung der tiermedizinischen Doktorwurde / Tierarztlichen Fakultat der Ludwig-Maximilians-Universitat Munchen. Munchen, 2007. 157 s.
14. Symphyseal distraction-osteotomy using a novel spacer of spirally fashioned orthopaedic wire for the management of obstipation / Prassinos N.N., Adamama-Moraitou K.K., Gouletsou P.G. et al. // J Feline Med Surg 2007; 9: 23-28.
15. Triple Pelvic Osteotomy Fixed with Lag Screw for the Treatment of Pelvic Canal Stenosis in Five Cats / F Cinti, L. Cavaliere, M.T Degna, F Rossi, G. Pisani // Vet Comp Orthop Traumatol 2020; 33(05): 363-369.

Резюме. Основной причиной обструктивного мегаколона является стеноз тазового канала у кошек, подвергнутых консервативному лечению после травмы таза. В представленных в статье двух наблюдениях при мегаколоне у кошек было посттравматическое сужение таза на 57 и 50%. Кошкам выполнена двойная остеотомия таза с последующей внешней фиксацией без субтотальной колэктомии. В первом случае остеотомия проведена через четыре года, а вовтором случае через шесть месяцев после травмы. Остеотомия таза совместно со стабильной внешней фиксацией по всему периметру таза с одновременной внутрикостной фиксацией отломков подвздошной кости способствовала восстановлению тазового канала у обеих кошек. Дефекация была восстановлена в полном объёме лишь после остеотомии при мегаколоне шестимесячной давности. Результаты исследований показали, что при обструктивном мегаколоне устранение тазового стеноза без выполнения субтотальной колэктомии имеет положительный эффект до 6 месяцев включительно после травмы, но при этом, вероятно возможно устранение и в более поздние сроки. Профилактика обструктивного мегаколона должна заключаться в своевременном и адекватном оперативном лечении кошек с переломом подвздошной кости при смещении каудального отломка в полость таза.

Ключевые слова: кошка, травма, таз, тазовый стеноз, запор, мегаколон, ободочная кишка, непроходимость, остеотомия, остеосинтез, колэктомия.

Сведения об авторе: Антонов Николай Иванович, кандидат биологических наук, научный сотрудник экспериментальной лаборатории ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии имени академика Г.А. Илизарова Минздрава России»; 640014, г. Курган, ул. М. Ульяновой, 6; e-mail: aniv-niko@mail.ru - ответственный за переписку с редакцией.

	Полезные ссылки
Департамент ветеринарии Краснодарского края Ассоциация Практикующих Ветеринарных Врачей