Е.С. Киреева, Ветеринарная клиника "Центр", г. Москва
ДВС - это комплексный синдром, при котором чрезмерное внутрисосудистое свертывание вызывает мультиорганный микротромбоз и сильное кровотечение, обусловленное инактивацией или чрезмерным расходованием тромбоцитов и факторов свертывания.
Пусковыми механизмами ДВС являются повреждение эндотелия, активация тромбоцитов и высвобождение тканевых про-коагулянтов. Повреждение эндотелия возникает, например, при сепсисе, травмах и тепловом ударе. Тромбоциты могут быть активированы множеством стимулов, но в основном это вирусные инфекции (например, ВИП у кошек). Тканевые прокоагулянты высвобождаются при обширных травмах, гемолизе, панкреатите, бактериальных инфекциях, остром гепатите, некоторых новообразованиях (например гемангиосаркома).
Заболевания, наиболее часто сопровождающиеся синдромом ДВС[2]:
у собак:
у кошек
Потенциально спровоцировать ДВС могут: сепсис (особенно вызванный Грам- микроорганизмами), дирофиляриоз, бабе-зиоз, системные вирусные и риккетсиозные инфекции (например вирусный гепатит собак), тепловой удар, гипотермия, укусы змей, электротравма, обширные некрозы тканей (связанные с травмой, ожогом, гангреной, тяжелыми пневмонией или заболеванием печени), некроз поджелудочной железы, переливание несовместимой крови, васкулиты, системная красная волчанка и анафилаксия.
В патогенезе синдрома ДВС выделяют две фазы - гипер- и гипокоагуляции. Первая фаза ДВС характеризуется гиперкоагуля-цей. На первом этапе активность тромбина сдерживается ингибиторами. Однако ингибиторы могут израсходоваться устойчивой генерацией фибрина. Это вызывает ингибицию фибринолиза. Постепенно развивается обширный микротромбоз и ДВС становится декомпенсированным.
Вместе с продолжением расходования прокоагулянтов (тромбоцитов и факторов коагуляции), усиливается фибринолиз и антикоагулянтный эффект продуктов деградации фибрина, наступает фаза гипокоагуляции, или геморрагическая [3].
Есть несколько форм ДВС. Это хроническая, скрытая (субклиническая) и острая (молниеносная) формы. Острая форма может представлять собой истинно острую (после электротравмы, теплового удара или острого панкреатита) или, наиболее часто, представляет собой декомпенсацию хронических и скрытых процессов (например гемангиосаркомы). Острый ДВС очень редко возникает у кошек. Независимо от патогенеза, собаки с острым ДВС часто доставляются к врачу из-за спонтанного профузного кровотечения и системных проявлений, связанных с анемией или тромбозом паренхиматозных органов [6]. При клиническом осмотре обнаруживаются петехии, эхимозы, кровотечения из слизистых оболочек и в полости тела. Выявляются также признаки дисфункции органов - олигурия, одышка, цианоз слизистых оболочек, судороги. Большинство кошек с ДВС не имеют признаков спонтанного кровотечения, симптомы, наблюдаемые у них, связаны с основным заболеванием [3].
Диагностика ДВС у собак и кошек с предрасполагающими заболеваниями, чаще всего, базируется на обнаружении по крайней мере трех из ниженазванных показателей[5]:
Тромбоцитопения менее 50х103/л вызывает удлинение времени кровотечения, менее 5х103/л может спровоцировать спонтанные кровотечения.
Количество тромбоцитов может быть в рамках нормы при молниеносном ДВС и тенденция к понижению их уровня может быть зафиксирована только серией подсчетов через каждые несколько часов.
АЧТВ и ПВ могут быть нормальными или даже укороченными при остром ДВС из-за циркуляции активированных факторов коагуляции или из-за повышения уровня факторов, участвующих в острой фазе (фибриноген, факторы V, VIII) в связи с усиленным печеночным синтезом.
Фрагментация эритроцитов и гемоглобинемия возникают вследствие деформации и разрушения эритроцитов нитями фибрина в капиллярах.
Продукты деградации фибрина (ПДФ) возникают при расщеплении фибриногена или фибрина плазмином. Повышение ПДФ в плазме может отображать фибриногенолиз, фибринолиз или замедление удаления ПДФ макрофагами (например, при болезни печени).
В высоких концентрациях ПДФ угнетают адгезию тромбоцитов, расщепление фибриногена тромбином и полимеризацию фибрина, могут быть причиной повышенной проницаемости сосудов.
Д-димер - вид ПДФ, возникающий при расщеплении плазмином сети фибрина. Поэтому повышение концентрации Д-диме-ра это всегда признак фибринолиза.
Точность отрицательного теста на Д-димер в диагностике ДВС у собак достигает 99,5%, но могут встречаться ложноотрицатель-ные показатели при эндотоксемии. Повышение уровня Д-димера также может быть обнаружено у собак со злокачественными новообразованиями, внутренними кровотечениями, аутоиммунной гемолитической анемией, сердечной или почечной недостаточностью и болезнями печени[1].
Тест на Д-димер высокочувствителен при диагностике ДВС у кошек.
Антитромбин - естественный антикоагулянт-ингибитор тромбина, расходующийся в значительном количестве при чрезмерном внутрисосудистом свертывании крови.
Исследование уровня AT имеет высокую диагностическую чувствительность у собак. Понижение активности AT на 80% от нормы и более является индикатором ДВС у собак, но также может встречаться при тяжелых заболеваниях печени и почек. Собаки с активностью AT менее чем 60% нуждаются в введении гепарина и AT.
У кошек AT выступает в роли реагента острой фазы и его активность может быть от нормальной до пониженной при ДВС. Терапия ДВС направлена на:
Препятствовать внутрисосудистому свертыванию возможно двумя способами: введением гепарина или цельной крови или ее компонентов. Гепарин является кофактором AT III и потому неэффективен, пока нет достаточного количества AT III в плазме. Поскольку активность AT III у животных с ДВС чаще всего понижена, пациент должен быть обеспечен достаточным его количеством. Наиболее эффективный способ достижения этого - введение цельной крови или плазмы.
Гепарин использовался в течение длительного времени для лечения ДВС у животных и людей. Но до сих пор ведется спор, какой из двух путей лечения правильнее.
Гепарин используется в широком спектре доз[4]:
Поддержание нормальной перфузии органов достигается инфузионной терапией кристаллоидными и коллоидными растворами. Назначение - разбавлять факторы свертывания и фибри-нолиза в крови, вымывать микротромбы из капилляров и поддерживать предкапиллярные артериолы для отведения крови в области с более активным кислородным обменом.
У животных с ДВС встречается множество осложнений. Для предотвращения их внимание должно быть уделено адекватной оксигенации (посредством кислородной маски, бокса или носоглоточного катетера), коррекции ацидоза, устранению сердечных аритмий и предотвращению вторичных бактериальных инфекций (т. к. ишемизированная слизистая ЖКТ перестает выполнять барьерные функции, бактерии проникают в организм, возникает угроза сепсиса).
К сожалению, точных тестов, позволяющих оценить эффективность того или иного лечения, не существует. Статус пациента и показатели свертывания крови могут изменяться значительно, быстро и неоднократно на протяжении лечения.
Основной целью терапии пациентов с ДВС является удаление причины, вызывающей гиперкоагуляцию. Тем не менее, это можно сделать очень редко, применяя хирургическое вмешательство (гемангиосаркома), химиотерапию (рассеянная или метастазирующая гемангиосаркома), антимикробную (сепсис) или иммуносупрессивную терапию (аутоиммунная гемолитическая анемия).
Прогноз варьирует от осторожного до неблагоприятного, в зависимости от основного заболевания, вызвавшего ДВС.
Литература
Ключевые слова: синдром ДВС, диссеминированное внут-рисосудистое свертывание, гиперкоагуляция, гипокоагуляция, кровотечение, тромбоциты, анемия.
Summary
In the article we examined the main causes of APTT of domestic animals. Also here are described the most important diagnostic characteristics and principles of the sindrom treatment and besides, appearing complication and methods of its correction and prevention.
Key words: APTT, disseminated intravascular clotting, hypercoagulation, hypocoagulation, haemorrhage, platelet, anaemia.
Автор
Киреева Елена Сергеевна, ветеринарный врач, ветеринарная клиника "Центр", г. Москва, тел 8 (495) 621-65-65.
Ответственный за переписку с редакцией Назаренко Евгений Иванович, 127051 г. Москва, Цветной б-р, д.11, стр.1, E-mail: vetcentr@vetcentr.ru, тел. 621-63-76.
http://vetkuban.com/num2_20099.html