Е.Б.Бажибина, заведующая отделением лабораторной диагностики ветеринарной клиники "Центр", г.Москва
Существует достаточно много публикаций, посвященных вопросам диагностики заболеваний мочевыделительной системы собак и кошек. Несмотря на достаточHyю освещенность темы и частоту встречаемости в практике врача патологий почек, недостаточное внимание уделяется ранней диагностике этих заболеваний.
Из-за больших резервных возможностей почек, их заболевания их долгое время протекают без проявления клинических симптомов. Только после того, как пораженными окажутся 66-75% функциональных элементов почек, обнаруживаются симптомы почечной недостаточности, начинается повышение содержания мочевины и креатинина в сыворотке крови. Заболевания почек, в основном, выявляются на терминальной стадии (некроз нефронов, нарушение почечного кровотока за счет склерозирования и т.д.). Для того, чтобы у врача появилась возможность остановить или замедлить патологический процесс необходимо проводить исследования для диагностики нарушения почечной функции на более ранних стадиях.
В лабораториях большинства клиник проводят клинический анализ мочи и биохимический анализ сыворотки крови. Даже при относительной простоте этих исследований врачи зачастую недостаточно используют возможности доступных методик.
Как правило, количество белка в моче измеряется тестовыми полосками. Широко используются для этого полоски экспресс-тестов Лахема ФАН. Измерения эти не очень точны, так количество протеина по полоске явно завышается в зависимости от рН мочи (чем более щелочная моча тем "больше белка".) Более точное определение белка в моче дает использование биохимических методик. У здоровых, животных незначительное количество белков, поступающих в капсулу клубочка реабсорбируется и в дефинитивной моче обнаруживают лишь его следы. Увеличение проницаемости сосудистой стенки почечных клубочков сопровождается качественным изменением состава мочи. Одним из основных признаков, свидетельствующих о нарушении проницаемости почечных клубочков, служит повышенное содержание в моче белка - протеинурия.
Появление белка в моче, в частности, альбумина, служит предвестником начинающейся почечной недостаточности. При незначительном повреждении базальной мембраны, когда в первичную мочу начинают поступать белки с более высокой молекулярной массой (альбумины), низкомолекулярные соединения (мочевина, креатинин и т.д.) фильтруются по прежнему и содержание их в сыворотке крови и моче на этом этапе не меняется.
Для определения тяжести белковых потерь проводят "Суточное определение белка в моче" и "Соотношение белка мочи к креатинину мочи".
"Суточное определение белка в моче" - трудоемко для животных.
Для собак 20 мг\кг\день или меньше Для кошек 10 мг\кг\день или меньше
"Соотношение белка мочи к креатинину мочи" помогает определить приблизительную величину протеинурии. Оно рассчитывается по формуле:
Общий белок мочи (мг\мл) Креатинин мочи (мг\мл)
По данным лаборатории клиники "Центр", В норме, содержание белка в моче:
собак 1,5-6,7 (мг\мл), кошек 2,0-9,2(мг\мл), креатинина в моче:
собак 11,О-45,О(мг\мл), или 9.900-39.780(мкмоль\л), кошек 31,4-82,5 (мг\мл) или 34.000-15.000 (мкмоль\л).
Соотношение более 1 является аномальным. Нормальные значения.
Собаки - менее О,З; кошки - менее 0,6.
Слабая протеинурия (соотношение 0,6-3) может быть обусловлена почечным тубулярным или гломерулярным заболеваниями.
В каждом случае средней или сильной персистирующей протеинурии (соотношение больше 3), сопровождаемой спокойным осадком без отчетливых признаков гематурии и воспалительных клеток в мочевом осадке и нормальными сывороточными глобулинами, с большой степенью вероятности можно говорить о почечном гломерулярном заболевании - гломерулонефрите или амилоидозе почек.
При подозрении на неазотемическое почечное заболевание и при серийном наблюдении пациентов с почечными заболеваниями необходимо измерять клиренс креатинина.
Клиренс креатинина отражает скорость гломерулярной (клубочковой) ·фильтрации. Уменьшенная клубочковая фильтрация - основная причина уменьшенного клиренса креатинина.
Проба основана на том, что креатинин фильтруется только клубочками почек, практически не всасывается и не секретируется канальцами.
Мы предлагаем следующую схему проведения исследования:
объем мочи(мл) Х креатинин мочи (мг\ мл)
время (мин) Х сывороточный креатинин(мг\мл) х вес(кг),
Клиренс креатинина измеряется в мл\мин\кг.
Нормальные значения.
Эндогенный тест:
собаки - 2,0-4,5 мл\мин\кг
кошки -1,6-3,8 мл\мин\кг.
Клиренс креатинина - чувствительный показатель функционального состояния почек.
Снижение наблюдается при острых и хронических гломерулонефритах, нефросклерозах, являясь одним из ранних симптомов нарушения функции почек. При первичных клубочковых поражениях недостаточность концентрационной функции почек выявляется при резком снижении клиренса креатинина. При пиелонефритах поражается преимущественно дистальный отдел канальцев, и фильтрация уменьшается позднее чем контрационная функция канальцев. Нарушение концентрационной функции почек и иногда даже незначительное повышение содержания в крови азотистых шлаков у больных с хроническим пиелонефритом возможно при отсутствии снижения КлФ.
Падение клиренса креатинина до 40 мл\мин при хронической почечной патологии указывает на выраженную почечную недостаточность, падение до 15-1Q-5мл\мин - на развитие терминальной почечной недостаточности. Для предотвращения послеоперационных осложнений и при проведении реанимационных действий практически важно отличать преренальную острую почечную недостаточность от ренальной, особенно установить момент перехода одной формы в другую, так как это определяет изменении тактики лечения больного.
Преренальная (функциональная) OF1H развивается вследствие уменьшения ОЦК, тяжелой сердечной недостаточности, артериальной гипотензии, печеночной недостаточности. Преренальная ОПН вызывается недостаточным кровоснабжением почек (сильное перераспределение кровотока в почках, приводящее к снижению скорости клубочковой фильтрации при сохранении функции почечных канальцев). Без лечения она может прогрессировать в интраренальную (острый некроз почечных канальцев).
Преренальная уремия, в сущности, является нормальной физиологической реакцией на гиповолемию или снижение кровяного давления. Функция почечных канальцев не страдает, но в результате снижения скорости клубочковой фильтрации происходит задержка веществ, в частности мочевины и креатинина, которые обычно фильтруются и экскретируются.
Сниженная экскрекция ионов водорода и калия формирует тенденцию к возникновению метаболического ацидоза и гиперкалиемии.
Ренальная ОПН является признаком непосредственного почечного заболевания (гломерулонефрит, пиелонефрит, почечный амилоидоз и т.д.)
Ренальную ОПН вызывают процессы, сопровождающиеся поражением клубочкового и тубулярного аппарата почек, заболеванием сосудов почек.
При преренальной ОПН почки на уменьшение перфузии отвечают усиленным сохранением натрия и воды. Реабсорбция воды почками оценивается по концентрации неабсорбируемого креатинина в моче, в виде отношения Кр мочи/ Кр плазы. При преренальной ОПН величина отношения Крм/Крп выше 40, тогда как при ренальной ОПН способность сохранять воду нарушена, поэтому величина отношения Крм/Крп менее 20, что говорит опереходе преренальной формы в ренальную и служит обоснованием для смены терапии.
Острая обструкция мочевых путей при водит к изменениям отношения Крм/Крп, характерным для преренальной ОПН.
Натрий в моче
Преренальная ПН Менее 20 ммоль/л
Выше 40
Ренальная ПН Более 40 ммоль/л
Менее 20
креатинин (моча) креатинин (плазма)
мочевина ( моча) мочевина (плазма)
Более 10:1
Менее 3:1
Разный подход к лечению в разных стадиях 1. устранить обструкцию, если она есть.
2. при преренальной - увеличение объема внеклеточной жидкости и улучшение кровоснабжения почек (инфузия и диуретики).
3. при ренальной (некроз канальцев) - контроль за потреблением воды и натрия, предупреждение гиперкалиемии и ацидоза, предупреждение инфекций.
Фракционная экскрекция электролитов может помочь дифференцировать преренальную азотемию от первичной ренальной. а также потерю почками электролита (в частности натрия) от внепочечной у пациентов с выраженной дегидратацией с гипернатриемией или гипонатриемией, если удельный вес мочи и концентрация в ней натрия показывают неполную почечную функцию.
Фракционная эксктеция электролитов - есть экскрекция электролита относительно единицы скорости клубочковой фильтрации, повышается с падением скорости фильтрации.
электролит (моча) х креатинин (плазма) х 100%
фээ = ------------------------------------------------------------------
креатинин (моча) х электролит (плазма)
ФЭЭ должна быть менее 1% в норме у собак и кошек. Фракционная экскреция фосфатов более популярна в качестве оценки ранней почечной недостаточности.
Нормальный уровень фосфатов у собак 3,6-23,6% в связи с приемом их с пищей.
Табл 1. Биохимические показатели содержания веществ в моче
| Содержание в моче | Собаки | Кошки | ||
|---|---|---|---|---|
| Протеин | 1.5-6,7 (мг\мл) | 1,5-6,7 (г\л) | 2,0-9,2 (м|\мл) | 2,0-9,2 (г\л) |
| Альбумин | 0,4-2,5 (мг\мл) | 0,4-2,5 (г\л) | 0.8-3,5 (мг\мл) | 0,8-3,5 (г\л) |
| Мочевая кислота | -------- | 30-50 мкмоль\л | -------- | 90-600 мкмоль\л |
| Кальций | 0,8-10,0 мг\дл | 0,2-2,5 ммоль\л | 0,8-10,0 мг\дл | 0,2-2,5 ммоль\л |
| Фосфор | 14,1-234,4 мг\дл | 4,5-75,0 ммоль\л | 14,1-234,4 мг\дл | 4,0-5.0 ммоль\л |
| Калий | -------- | 15-30 ммоль\л | --------- | 12-42 ммоль\л |
| Натрий | -------- | 123-185 ммоль\л | --------- | 123-185 ммоль\л |
| Амилаза | -------- | 100-600 U\L | --------- | 120-550 U\L |
| Мочевина | 662 1263 (ыг\мл) | 1100-100 ммоль\л | 782-1500 (мг\мл) | 1300-500 ммоль\л |
| Креатинин | 11.0-45,0 (мг\мл) | 9.900-39.780 (мкмоль\л) | 37,4-82,5 (мг\мл) | 34.000-75.000 (мкмоль\л) |
Для предотвращения развития пиелонефрита необходим грамотный подбор антибиотикотерапии. Так как пиелонефрит, как воспаление почечной лоханки с вовлечением в процесс почечной ткани, чаще возникает как восходящая инфекция, из-за попадания в почечную лоханку бактерий и токсических веществ.
Сигналом к необходимости назначения антибиотика служит положительная реакция тест-полоски на нитриты (микроорганизмы в ходе своего метаболизма преобразуют нитраты мочи до нитритов) в моче и бактериурия при микроскопии осадка мочи.
В таких случаях желательно проводить посев мочи взятой цистоцентезом.
В связи с длительностью выполнения бактериологических исследований подбор антибиотика можно ориентировочно осуществить на основании микроскопического исследования осадка.
Табл 2. Предположительное выявление бактерий, основанное на результатах микроскопии мочи По (М. Уиллард)
| рН мочи | бактерии | Вероятный микроорганизм |
|---|---|---|
| Кислая | Палочки | Е. coli, Pseudomonas,Enterobacter, Klebsiella |
| Кислая | Кокки | Энтерококки, стрептококки |
| Щелочная | Палочки | Proteus spp. |
| Щелочная | Кокки | Стафилококки |
Окрашивая осадок мочи (метиленовый синий, Романовский-Гимза, Dif Quik) можно дифференцировать (при лейкоцитонурии) нейтрофилы от лимфоцитов. Дифференциация нейтрофилов и лимфоцитов нередко помогает уточнению характера почечного поражения.
Так, для пиелонефрита характерен нейтрофилез (около 90%), а для большинства нефритов - лимфоцитоз (40%).
Мы надеемся, что внедрение в повседневную лабораторную диагностику методов определения функциональной активности почек будет развиваться. Это позволит ветеринарным врачам диаГl"Iостировать нарушения деятельности работы почек на более ранних этапах, повысит профессиональный уровень врачей и приведет к улучшению качества обслуживания животных.
http://vetkuban.com/num1_20064.html